اخبار و اطلاعیه ها



• نویسندگان:  دکتر سید مرتضی ادیانی-  دکتر علی ایوبیان مقدمه: تجارب جهانی نشان می ‌ دهد با گسترش روز افزون تنوع در خدمات درمانی ارائه شده به بیماران، تجمیع کلیه خدمات در قالب بیمه خدمات درمانی دولتی از نظر عملکردی و اقتصادی غیر ممکن است و هیچ مؤسسـه ‌ ای بـا دریافـت حـق سرانه ثابت، قادر به ارائه کلیه خدمات نیست. در کشور ما نیز با عنایت به روند رو به رشد هزینه ‌ های تشخیصی، استفاده از فناوری ‌ های پزشکی به روزتر و گران ‌ تر، و ابداع روش ‌ های جدید درمانی پوشش کامل هزینه ‌ های درمانی در قالب بیمه ‌ های پایه درمانی و دولتی در عمل امکان ‌ پذیر نیست. درنتیجه پیشرفت این روند، روزانه تعداد بیشتری از افراد جامعه از استفاده از خدمات درمانی مناسب محروم خواهند شد. از این ‌ رو در بسیاری از کشـورهای جهان بـرای تحت پوشش قرار ‌ دادن برخـی خـدمات از بیمه ‌ های مکمل اسـتفاده می ‌ شود(1). با توجه به تجارب کشورهای پیشرو در این زمینه، ذکر نکاتی چند قابل تأمل خواهد بود: از نظر ساختاری بیمه ‌ های مکمل بر مبنای مشارکت شکل گرفته و سه نوع از خدمات را ارائه می ‌ دهند: تکمیل ‌ کننده خدمات، تکمیل کننده هزینه ‌ ‎ ها، تلفیقی از تکمیل ‌ کننده هزینه ‌ ها و خدمات. این بیمه ‌ ها در بسیاری از کشور های پیشرو به صورت گروهی ارائه می ‌ شوند؛  در اکثر کشورهای جهان مشارکت بیمه شده و کارفرما، حق بیمه ‌ ی شاغلین را تأمین می ‌ کند. در مورد خویش فرمایان و سایر اقشار معمولا تمامی حق بیمه توسط بیمه شونده پرداخت می ‌ شود و دولت ‌ ها عموما در پرداخت حق بیمه افـراد دارای اولویت مشارکت دارند. تجارب جهانی در اکثر موارد حاکی از حضور مؤثر و مفید بخش خصوصی در غنی ‌ سازی بیمه ‌ های مکمل با تاکید بر نظارت دقیق دولت بر آن ‌ هاست. همچنین مطالعات نشان می ‌ دهند که در نظر گرفتن فرانشیز برای خدمات تحت پوشش، به صورت رقابتی بین مؤسسات بیمه ‌ گر برای کنترل الگوی مصرف و جلوگیری از تقاضاهای غیرضروری مفید می باشد (2-4). با در نظر گرفتن اصل 29 قانون اساسی مبنی بر «پوشش کلیه خدمات درمانی که عدم ارائه آنها سلامت فرد را به مخاطره می ‌ اندازد» و نگاهی به ساختار و عملکرد سازمان بیمه خدمات درمانی به نظر می ‌ رسد علی ‌ رغم گستردگی جمعیت تحت پوشش، فعالیت در بیمه های مکمل با ساختار فعلی سازمان تناسب چندانی ندارد. بنابر این اصلاح این ساختار برای سازگاری با شرایط جدید، ضروری می ‌ نماید. در مجموع، نگاهی به تجربیات موفق اجرای بیمه مکمل درمان در اتحادیه اروپا به خصوص در فرانسه، دارنده ی یکی از موفق ‌ ترین نظام ‌ های بیمه در جهان، نشان می ‌ دهد در اصول حاکم بر بهداشت و درمان نباید مقررات و نظام ‌ های موجود در بازار برقرار شود و اجبار افـراد بـرای مشارکت در بیمه سلامتی باید براساس توان درآمدی آنان باشد در حالی ‌ که تأمین مراقبت ‌ ها براساس نیازهای طبی باشد نه مشارکت مالی افراد(5). بیمه ‌ "تکمیلی"، "مکمل"و "مازاد" امروز در صنعت بیمه دنیا بیمه ‌ های مکمل بر اساس نوع پوشش خدمات به سه گروه اصلی تقسیم می ‌ شوند که نخست "بیمه مضاعف سلامت" است و در آن بیمه ‌ های تکمیلی خدماتی را پوشش می ‌ دهند که تحت پوشش بیمه ‌ های پایه نیز هست با این تفاوت که بیمه ‌ های تکمیلی سعی در تسهیل ارائه خدمات یا تسریع پرداخت هزینه، افزایش مراکز طرف قرارداد بخش خصوصی و خدماتی از این دست دارند. بخش دوم "بیمه مازاد خدمت" است که در این شیوه بیمه مکمل، خدماتی را پوشش می ‌ دهد که در تعهد بیمه پایه نیست، مانند خدمات زیبایی. گروه سوم "بیمه مازاد هزینه" است که در این شیوه بیمه مکمل، پوشش مازاد هزینه ‌ هایی را بر عهده می ‌ گیرد که در بیمه پایه پرداخت نمی ‌ شود، به عنوان نمونه تخت درجه یک یا سایر هزینه ‌ هایی که بیشتر جنبه رفاهی دارند. در تعریف بیمه ‌ های تکمیلی آمده است که آنچه بیمه ‌ های پایه در فهرست خدمات خود ندارند، جزو خدمات بیمه ‌ های تکمیلی محسوب می ‌ شود. عناوین خدماتی که زیر مجموعه بیمه پایه قرار دارد بسیار گسترده است و در حال حاضر بیمه ‌ های تکمیلی بخشی از خدماتی که در فهرست بیمه ‌ های پایه قرار دارد ولی به طور کامل پوشش داده نمی ‌ شود را در تعهد دارند. بیمه ‌ های تکمیلی در ایران، عموما روش منحصربه فردی را از پوشش بیمه ‌ ای خدمات سلامت ارائه می ‌ کنند که در سایر کشورها وجود ندارد و همین ویژگی که در ادامه به آن می ‌ پردازیم، بازار سلامت را در ایران به شدت متاثر کرده است. در واقع بیمه ‌ های تکمیلی در ایران علاوه بر پوشش برخی از خدمات که در پوشش بیمه ‌ های پایه نیستند، اقدام به پوشش خدمات مورد تعهد بیمه پایه با قیمت چند برابری مورد قبول بیمه پایه می ‌ کنند. به عنوان مثال اگر قیمت آزمایشی صدهزار تومان باشد و بیمه ‌ های پایه 30 هزار تومان آن را بپردازند، 70 هزار تومان را باید بیمه شده بپردازد، همینجاست که بیمه تکمیلی ورود می ‌ کند و آن 70 هزار تومان را پوشش می ‌ دهد. در واقع از این روند در تعاریف تحت عنوان بیمه مازاد درمان نام برده می شود. این در حالی است که بیمه تکمیلی در جایگاه واقعی خودش باید خدماتی چون جراحی زیبایی را که در تعهد بیمه پایه نیست پوشش دهد. از لحاظ عناوین، این اشتباه ساختاری وجود دارد و از بیمه ‌ های مازاد به غلط تحت عنوان بیمه ‌ های تکمیلی نام برده می شود، اما واقعیت این است که بیمه ‌ های تکمیلی حتی اگر بیمه ‌ های مازاد درمان باشند، واقعیت حال حاضر درمان کشور را پوشش می دهند. نتیجه تجربه جهانی: کاهش پرداخت از جیب محدوده ارائه خدمات درمانی به بیماران آن قدر وسعت دارد که فراهم کردن کلیه خدمات در قالب بیمه پایه درمانی در بخش دولتی از نظر اقتصادی میسر نیست و هیچ موسسه ای با دریافت حق سرانه ثابت قادر به ارائه کلیه خدمات نیست. تجربیات جهانی نشان می ‌ دهد که در بسیاری از کشور ها برای تحت پوشش قرار دادن این خدمات از بیمه ‌ های مکمل استفاده می شود که عمده این موسسات نیز مربوط به بخش خصوصی هستند. به عنوان مثال در انگلستان که پوشش بینه ای کامل به طور فراگیر ارائه می ‌ شود افراد می ‌ توانند برای استفاده از خدمات درمانی در بخش خصوصی از بیمه مکمل استفاده کنند. در ایالات متحده نیز بیمه مکمل مدیکیر خدماتی را که توسط بیمه مدیکیر ارائه نمی ‌ شود تحت پوشش قرار می ‌ دهد. از طرف دیگر در کشور امریکا طرح های بیمه ای پایه ای فقط اقشار آسیب پذیر جامعه را پوشش می دهد و و سایر اقشار جمعیتی به سمت بیمه ‌ های خصوصی سوق داده می شوند. تجربه امریکا ناشی از بروز رقابت در بین بیمه ‌ گران خصوصی، از دیدگاه کلان نا امید کننده است. در کشور فرانسه بیمه گران عمومی و خصوصی پیشگام هماهنگی در فعالیت ‌ های خود در رسیدن به کارایی بیشتر در سیستم مراقبت ‌ ‎ های بهداشتی درمانی هستند. از طرف دیگر در کشور امریکا طرح ‌ های بیمه ای پایه ای فقط اقشار آسیب پذیر جامعه را پوشش می ‌ دهد و سایر اقشار جمعیتی به سمت بیمه های خصوصی سوق داده می ‌ شوند. تجربه امریکا که ناشی از بروز رقابت در بین بیمه گران خصوصی است هم از دیدگاه خرد (بیمه ‌ گر) و هم از دیدگاه کلان نظام سلامت ناامیدکننده است. در کشور شیلی نیز رقابت بین بیمه گران عمومی و خصوصی نیز غیرموفق اثبات شده است. کشور کلمبیا که دارای درآمد متوسطی است در ادغام مکانیسم ‌ های خصـوصـی در عـیـن حفظ همبستگی پیشگام بوده است. کشورهای عضو اتحادیه اروپا سعی در حفظ سطوح بالای همبستگی در جهت پوششی همگانی دارند. در عین این که تناسبی بین مالیات ‌ ها و مشارکت افراد در جهت تأمین منابع پوشش ‌ های اجباری و میزان آسیب پذیری افراد وجود ندارد. اجماع این کشورها بر این است که در اصول حاکم بر بهداشت و درمان نباید مقررات و نظام ‌ های موجود در بازار برقرار شود و اجبار افراد برای مشارکت در بیمه سلامتی باید براساس توان درآمدی آنان باشد نه میزان ریسک آن ‌ ها و تأمین امروزه نسبت مصارف بهداشتی درمانی که توسط دول اتحادیه تأمین می شود در حال کاهش است (خصوصاً درمان ‌ های سرپایی و کالاهای پزشکی) و بنابراین لازم شده است که افراد بخشی از مصارف را خود رأساً تأمین کنند. این کاهش در پوشش اجباری موجب شده است تعداد زیادی از شهروندان فقط در موارد اورژانس به دنبال درمان بیماری خود باشند و مواردی را که تحت پوشش نیست معوق بگذارند (مانند درمان ‌ های دندانپزشکی). شهروندان اروپایی نه تنها در مقابل مخاطرات بیماری از طریق سیستم های دولتی یا اجباری تحت حمایت ‌ های اجتماعی قرار دارند بلکه از سایر مکانیسم ‌ های حمایتی ماننـد بیمـه ‌ هـای خصوصی، بازرگانی و مؤسسات غیر انتفاعی نیز برخوردارند که حداکثر خدمات را پوشش میدهد. این اقدامات روز به روز گسترده تر شده و از طریق ارائه خدمات وسیع، دسترسی مناسب را به مراقبت ‌ های درمانی فراهم می ‌ کنند که در این خصوصی سطح بازپرداخت هزینه ها و طیف خدمات و کالاهایی که فراهـم می شـود بسته به خدمات موجود در طرح ‌ های عمومی متفاوت است. پوشش درمانی مکمل در کشورهایی که دارای سیستم بیمه اجتماعی هستند مانند آلمان، استرالیا، بلژیک، فرانسه، لوکزامبورگ و هلند وجود دارد. این طرح ها در درون سیستم ‌ های مراقبت بهداشتی ملی برای پوشش برای افرادی برقرار می شود که درآمد شان از حد معینی بالاتر می ‌ رود یا در دانمارک برای اشخاصی که توانایی انتخاب فراهم کننده مراقبتی خود را دارا هستند برقرار می شود. بیمه مکمل درمان در واقع ثانویه به پوشش ‌ های اساسی است. با این تصور که بتواند آزادی انتخاب بین گزینه ‌ های مختلف را شامل دسترسی به خدمات مراقبتی بهداشتی خصوصی که در سیستم دولتی وجود ندارد فراهم کند. به عنوان مثال انجمن مزایای دو جانبه انگلیسی برای کارکنان خدمات شهری و کارکنان پست و ارتباطات از راه دور، زمانی که طب ملی به علت لیست انتظار طولانی نتواند نیازهای درمانی اعضا را برآورده سازد، در بیمارستان ‌ های ملکی متعلق به خود یا مؤسسات طرف قرارداد اقدام به درمان اعضا می ‌ کند. روشن است که با توجه به ماهیت وجودی این روشی مختص کشورهایی است که در آن طب ملی وجود دارد مانند انگلستان، دانمارک، سوئد، هلند، ایتالیا، پرتقال، اسپانیا و یونان. بیمه مازاد امکان انتخاب خارج از سیستم عمومی را به افراد می ‌ دهد به گونه ای که آنان با انتخاب این نوع پوششی معاف از پرداخت حق مشارکت به سیستم عمومی شده و حق استفاده از مزایای سیستم عمومی را نخواهند داشت. در صورتی که فرد این گزینه را انتخاب کند کلیه حقوق وی از سیستم عمومی ارائه خدمات سلب می شود. این روش در کشورهای آلمان و هلند وجود داشته و ضوابط برقراری این پوشش داشتن سقف درآمدی خاصی است که در بالاتر از آن سقف، بعضی گروه های اجتماعی حرف ‌ های می توانند از طرح ‌ های بیمه ‌ ای خصوصی استفاده کنند. پوشش جایگزینی در بعضی از کشورها مانند بلژیک برای کارگران خویش فرما نیز برقرار می شود که تمایل به برخورداری از پوششی طرح ‌ های عمومی ندارند.در دهه 90 مقرر شد کشورهایی که قصد ورود به اتحادیه اروپا را دارند باید دارای یک سیستم بیمه اجتماعی باشند و بنابراین علاوه بر این که دورنمای طرح ‌ های بیمه ای اساسی خود را شفاف کنند، باید چگونگی استقرار طرح ‌ های مکمل را نیز ارائه دهند. کشور لهستان پوششی اجتماعی خود را در سال 1999 برقرار نمود ولی تعداد زیادی از فراهم کنندگان خدمات از ارائه مراقبت ‌ ها به بیماران به دلیل منابع ناکافی صندوق بیمه ‌ های سلامتی اجباری خودداری می کنند. کشور فرانسه دارای یکی از بهترین نظام های بیمه در جهان چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی است. پژوهشگران صنعت بیمه در فرانسه مهمترین کارکرد بیمه های مکمل درمان را کاهش پرداخت از جیب بیماران می ‌ دانند.  در مجارستان اولین شرکت بیمه ای مراقبت ‌ های بهداشتی درمانی مکمل توسط کارکنان صندوق بیمه بهداشت ملی ایجاد شد ولی به طور کلی انجمن مزایای دو جانبه در این کشور محدود به فعالیت ‌ هایی می ‌ شود که سلامت را تشویق و در مقوله پیشگیرانه بیماری و سلامت کار می ‌ کنند. کشورهای اسـلـوونـی، چـک و اسلـواکـی پوشش مناسبی را برای مراقبت ‌ های اساسی دارند و بیماران در هزینه درمان ‌ های دندانی، چشم ‌ پزشکی و دارو مشارکت می ‌ کنند. کمیته امور اجتماعی پارلمان اروپا تأکید بر نیاز به بسته حداقل خدمات بهداشتی و درمانی دارد که باید بر مبنای نیازهای عمومی و با توجه به نیازهای اولویت دار عنوان خدمات همگانی اساسی راه اندازی شود. مرور مجدد مصارف مراقبت ‌ های بهداشتی در طرح های اجباری، عدم دستیابی به اهداف حمایت ‌ های اجتماعی سطح بالا موجود در معاهده اروپا را نشان می دهد. در این پیمان مقررات پایه ای حداقل و مشترک برای بیمه ‌ گران خصوصی وضع شده است به گونه ای که بهترین پوششی ممکن را به اعضا ارائه دهند. این مقررات شامل چارچوب سطوح مسئولیت های متصور در این مقوله، پرهیز از انتخاب ‌ گرایی در توزیع ریسک، تضمین ارائه در تمام طول عمر و نبود اختلاف بر مبنای زمینه های ژنتیک و غیره می باشد. در فقدان چنین ضوابطی بیمه گران خصوصی تحت فشار نیروهای بازار بوده و قادر خواهند بود حق بیمه ها را براساس ریسک مخاطرات بهداشتی تعیین و انتخاب مبتنی بر ریسک انجام داده و افرادی را که از مخاطرات جدی بهداشتی رنج می برند یا منابع مالی ناکافی دارند از شمول پوشش خارج کنند. در نتیجه دسترسی افراد به بیمه ‌ گران خصوصی و در نهایت طیف کامل مراقبت ‌ های مورد نیاز محدود خواهد شد. نقش بیمه ‌ های مکمل بدین صورت است که آن ‌ ها مجبور به قبول الزامات سیستم ‌ های عمومی نیستند. مگر در مواردی که مسئولیت تصریحی نمایندگی این خدمات را عهده دار باشند به طور مثال در فرانسه علت ارائه این گونه خدمات توسط انجمن ‌ های مزایای دو جانبه صرفاً پایین بودن هزینه ‌ های اجرایی ارائه این گونه خدمات بهداشتی و درمانی اساسی است. بنابراین بهتر است که بیمه ‌ گران مکمل که نقش فزایندهای را در تأمین پوشش ‌ های بهداشتی و درمانی دارند تحت ضوابط و مقرراتی دسترسی به مراقبت ‌ های لازم و با کیفیت را تضمین کنند. در این رابطه ایرلند یک مثال زنده است. در این کشور کلیه شرکت های بیمه ای که از سیاست ارائه مراقبت ‌ های بهداشتی و درمانی خصوصی پیروی می کنند موظف به رعایت چهار اصل هستند که شامل حق بیمه همبستگی اجتماعی جامعه ‌ نگر، آزادی کامل عضویت اشخاص کمتر از 65 سال در طرح ها، عدم تفاوت در ارتباط با سن و مخاطرات سنی و تضمین عمر در بین آنها وجود دارد. در این رابطه مکانیسم ‌ های جبرانی در بین بیمه گران برای تعادل در ساختار ریسک نیز وجود دارد(6-10). بهبود نظام سلامت از مهمترین کارکردهای بیمه ها ارتقای عملکرد نظام سلامت است. در مجموع اصل بیمه بر فرایند مشارکت استوار است. در دیدگاه مشارکت، هر کسی باید در حد توان خود در جهت پیشبرد اهداف از قبل طراحی شده گام بردارد. به طور کلی در طراحی و ایجاد بیمه های درمانی باید به چهار اصلی زیر توجه داشت: 1. توزیع برابر، 2. مشارکت جامعه، 3. همکاری بین بخشی، 4. تکنولوژی مناسب. بیمه های مکمل در اصل برای بهبود این چهار اصل به وجود آمده اند. از این منظر ساختار اصلی بیمه های مکمل را می ‌ توان به سه شکل تقسیم بندی کرد: 1. بیمه ‌ های مکـملـی کـه بـه عنـوان تکمیل کننده خدمات طراحی شده ‌ اند. 2. بیمه ‌ های مـکمـلـی که به عنوان تکمیل ‌ کننده هزینه ها طراحی شده اند. 3. بیمه ‌ های مکملی که به عنوان تکمیل کننده هزینه ‌ ها و خدمات به صورت تلفیقی به وجود آمده اند. این انواع بیمه های مکمل برای تأمین یکی از موارد زیر شکل یافته اند: 1. شکاف خدمتی که در بیمه های پایه وجود دارد. 2. شکاف هزینه ای که در بیمه های پایه وجود دارد. اگر بخواهیم تلفیقی بین 3 مورد فوق و 2 مورد اخیر برقرار کنیم می ‌ توان به این نتیجه رسید که شکاف خدمتی موجود در بیمه های پایه و در واقع شکاف هایی که در دستیابی بیمه ‌ شدگان به خدمات وجود دارد، در آن ‌ ها این نیاز را به وجود آورده است که بعضی از خدمات را از بخش ‌ های دیگر تأمین کنند و بیمه مکمل به عنوان پلی این شکاف خدمتی را پوشش داده است و این اصل ریشه شکل ‌ گیری نظام ‌ های بیمه ای مکمل است. پیاده سازی بیمه ‌ های مکـمـل خـدمـات درمانی به طور کلی مانند بسیاری دیگر از بیمه ها باید به یکی از دو صورت کلی زیر انجام گیرد: 1. بیمه ‌ های سلامتی گروهی، 2. بیمه ‌ های سلامتی انفرادی. اصولاً در دنیا بیمه ‌ های مکمل با بیمه ‌ های گروهی در هم آمیخته است به طوری که به جز در مورد بعضی از زمینه ‌ های خاصی (از جمله بیمه شخص ثالث، مسافرت و ...). بیمه ‌ شدگان بصورت گروهی بیمه می شوند. در این میان نقش قابل توجه بیمه ‌ های تکمیلی مستقیما به سبد خانوار و اصطلاحا جیب مصرف ‌ کننده ‌ ها مربوط می ‌ شود. تجارب متعدد جهانی نشان داده اند که بیمه های مکمل درمان در همه اشکال خود، اگر با ساختار درست و مناسب با بازار جامعه شکل بگیرند می ‌ توانند با فن رقابتی و چانه زنی سبب کنترل تعرفه ‌ های لجام گسیخته بخش خصوصی و سر به سر شدن تعرفه ها می ‌ شود (6). در ایران کشور ما نیز مانند تمام کشورهای دنیا با مسأله محدودیت منابع در بخش بهداشت و درمان رو به رو است. بیمه های پایه درمانی در ایران علی ‌ رغم ضعف های خود در مقایسه با بسیاری از کشورها دارای نقاط قوت قابل توجهی نیز است. قرار گرفتن کلیه خدمات سرپایی و طیف کاملاً گسترده خدمات بیمه ای در ایران از بسیاری از کشورهای دنیا بیشتر است. اما نکته اساسی امکان سنجی میزان موفقیت کشور در ادامه روند کنونی با توجه به تحولات عمیقی که در فناوری ها و شیوه ‌ های گرانقیمت تشخیصی و درمانی هر روزه رخ می دهد، است. فرصت ‌ ها و ضرورت ‌ هایی که در شرایط فعلی کشور برای پیاده ‌ سازی و ارتقاء نقش بیمه ‌ های مکمل وجود دارد به این شرح است:  1.وجود تجربیات چندین ساله در زمینه انواعی از بیمه های مکمل که توسط شرکت ‌ های بیمه ای بازرگانی به دست آمده است.  2.گرایش جدی مؤسسات و سازمانهای دولتی و غیردولتی برای تحت پوشش قرار دادن کارکنان در بیمه ‌ های مکمل.  3.پیشبینی حل شدن مشکلات قانونی فعالیت بیمه ‌ های خصوصی در آینده نزدیک.  4.فعال بودن بخش خصوصی در ارائه خدمات درمانی در بسیاری از شهرهای کشور.  5.عدم پوششی بسیاری از خدمات در بسته های بیمه پایه.  6.عدم امکان استفاده از بسیاری از خدمات درمانی برای افراد بنا به دلایل اقتصادی.  7.عدم وجود سیستم ‌ های حمایتی برای سالمندان و افراد ناتوان و از کارافتاده.  8.عدم تقبل دفترچه ‌ های بیمه سلامتی در بسیاری از مطب ‌ ها و مراکز درمانی.  9.بلاتکلیفی بیماران برای انجام اعمال جراحی پرهزینه ‌ ای مثل پیوند اعضا.  10.ناتوانی بخش عمومی در تأمین هزینه ‌ های درمانی افراد جامعه.  11.لزوم بهره ‌ گیری از مشارکت جامعه در تأمین هزینه ‌ های درمانی، تجربیات جهانی نشان داده که با بهره گیری از بیمه های مکمل، تقاضا برای خدمات درمانی به نحو قابل توجهی افزایش یافته و میزان استفاده از آن رشد قابل توجهی پیدا کرده است(11). منابع 1.Nosratnejad S, Rashidian A, Mehrara M, Jafari N, Moeeni M. Babamohamadi, H. 2016,"Factors Influencing Basic and Complementary Health Insurance Purchasing Decisions in Iran: Analysis of Data From a National Survey." World Medical & Health Policy, 8: 179–196. 2016. 2.Kiil A, Arendt JN. The effect of complementary private health insurance on the use of health care services. International Journal of Health Economics and Management. 2016:1-27. 3.Mackintosh M, Channon A, Karan A, Selvaraj S, Cavagnero E, Zhao H. What is the private sector? Understanding private provision in the health systems of low-income and middle-income countries. The Lancet. 2016;388(10044):596-605. 4.Choi Y, Kim J-H, Yoo K-B, Cho KH, Choi J-W, Lee TH, et al. The effect of cost-sharing in private health insurance on the utilization of health care services between private insurance purchasers and non-purchasers: a study of the Korean health panel survey (2008–2012). BMC health services research. 2015;15(1):1. 5.Franc C, Pierre A. Compulsory private complementary health insurance offered by employers in France: Implications and current debate. Health Policy. 2015;119(2):111- 6. اسلامی مپهمش. مروری بر ساختار بیمه های درمانی مکمل در کشور های منتخب و ایران. پژوهش حقوق عمومی. 2008;11(26):275-95 . 7. Grignon M, Perronnin M, Lavis JN. Does free complementary health insurance help the poor to access health care? Evidence from France. Health Economics. 2008;17(2):203-19. 8.Colombo F, Tapay N. Private health insurance in OECD countries. 2004. 9.Mossialos E, Wenzl M, Osborn R, Anderson C. 2015 international profiles of health care systems. The Commonwealth Fund. 2016. 10.Atun R, De Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. The Lancet. 2015;385(9974):1230-47. 11.نجار و, کریمی, صدقیانی. فرایند نظام اطلاعات بسته های خدمات بیمه ی درمان مکمل در کشورهای منتخب و ارائه ی الگو برای ایران. مدیریت اطلاعات سلامت.3(1).

نویسندگان: دکتر سید مرتضی ادیانی- دکتر علی ایوبیان

مقدمه:

تجارب جهانی نشان میدهد با گسترش روز افزون تنوع در خدمات درمانی ارائه شده به بیماران، تجمیع کلیه خدمات در قالب بیمه خدمات درمانی دولتی از نظر عملکردی و اقتصادی غیر ممکن است و هیچ مؤسسـهای بـا دریافـت حـق سرانه ثابت، قادر به ارائه کلیه خدمات نیست. در کشور ما نیز با عنایت به روند رو به رشد هزینههای تشخیصی، استفاده از فناوریهای پزشکی به روزتر و گرانتر، و ابداع روشهای جدید درمانی پوشش کامل هزینههای درمانی در قالب بیمههای پایه درمانی و دولتی در عمل امکانپذیر نیست. درنتیجه پیشرفت این روند، روزانه تعداد بیشتری از افراد جامعه از استفاده از خدمات درمانی مناسب محروم خواهند شد. از اینرو در بسیاری از کشـورهای جهان بـرای تحت پوشش قراردادن برخـی خـدمات از بیمههای مکمل اسـتفاده میشود(1).

با توجه به تجارب کشورهای پیشرو در این زمینه، ذکر نکاتی چند قابل تأمل خواهد بود:

از نظر ساختاری بیمههای مکمل بر مبنای مشارکت شکل گرفته و سه نوع از خدمات را ارائه میدهند: تکمیلکننده خدمات، تکمیل کننده هزینهها، تلفیقی از تکمیلکننده هزینهها و خدمات. این بیمهها در بسیاری از کشور های پیشرو به صورت گروهی ارائه میشوند؛  در اکثر کشورهای جهان مشارکت بیمه شده و کارفرما، حق بیمهی شاغلین را تأمین میکند. در مورد خویش فرمایان و سایر اقشار معمولا تمامی حق بیمه توسط بیمه شونده پرداخت میشود و دولتها عموما در پرداخت حق بیمه افـراد دارای اولویت مشارکت دارند. تجارب جهانی در اکثر موارد حاکی از حضور مؤثر و مفید بخش خصوصی در غنیسازی بیمههای مکمل با تاکید بر نظارت دقیق دولت بر آنهاست. همچنین مطالعات نشان میدهند که در نظر گرفتن فرانشیز برای خدمات تحت پوشش، به صورت رقابتی بین مؤسسات بیمهگر برای کنترل الگوی مصرف و جلوگیری از تقاضاهای غیرضروری مفید می باشد (2-4).

با در نظر گرفتن اصل 29 قانون اساسی مبنی بر «پوشش کلیه خدمات درمانی که عدم ارائه آنها سلامت فرد را به مخاطره میاندازد» و نگاهی به ساختار و عملکرد سازمان بیمه خدمات درمانی به نظر میرسد علیرغم گستردگی جمعیت تحت پوشش، فعالیت در بیمه های مکمل با ساختار فعلی سازمان تناسب چندانی ندارد. بنابر این اصلاح این ساختار برای سازگاری با شرایط جدید، ضروری مینماید. در مجموع، نگاهی به تجربیات موفق اجرای بیمه مکمل درمان در اتحادیه اروپا به خصوص در فرانسه، دارنده ی یکی از موفقترین نظامهای بیمه در جهان، نشان میدهد در اصول حاکم بر بهداشت و درمان نباید مقررات و نظامهای موجود در بازار برقرار شود و اجبار افـراد بـرای مشارکت در بیمه سلامتی باید براساس توان درآمدی آنان باشد در حالیکه تأمین مراقبتها براساس نیازهای طبی باشد نه مشارکت مالی افراد(5).

بیمه "تکمیلی"، "مکمل"و "مازاد"

امروز در صنعت بیمه دنیا بیمههای مکمل بر اساس نوع پوشش خدمات به سه گروه اصلی تقسیم میشوند که نخست "بیمه مضاعف سلامت" است و در آن بیمههای تکمیلی خدماتی را پوشش میدهند که تحت پوشش بیمههای پایه نیز هست با این تفاوت که بیمههای تکمیلی سعی در تسهیل ارائه خدمات یا تسریع پرداخت هزینه، افزایش مراکز طرف قرارداد بخش خصوصی و خدماتی از این دست دارند.

بخش دوم "بیمه مازاد خدمت" است که در این شیوه بیمه مکمل، خدماتی را پوشش میدهد که در تعهد بیمه پایه نیست، مانند خدمات زیبایی.

گروه سوم "بیمه مازاد هزینه" است که در این شیوه بیمه مکمل، پوشش مازاد هزینههایی را بر عهده میگیرد که در بیمه پایه پرداخت نمیشود، به عنوان نمونه تخت درجه یک یا سایر هزینههایی که بیشتر جنبه رفاهی دارند.

در تعریف بیمههای تکمیلی آمده است که آنچه بیمههای پایه در فهرست خدمات خود ندارند، جزو خدمات بیمههای تکمیلی محسوب میشود. عناوین خدماتی که زیر مجموعه بیمه پایه قرار دارد بسیار گسترده است و در حال حاضر بیمههای تکمیلی بخشی از خدماتی که در فهرست بیمههای پایه قرار دارد ولی به طور کامل پوشش داده نمیشود را در تعهد دارند. بیمههای تکمیلی در ایران، عموما روش منحصربه فردی را از پوشش بیمهای خدمات سلامت ارائه میکنند که در سایر کشورها وجود ندارد و همین ویژگی که در ادامه به آن میپردازیم، بازار سلامت را در ایران به شدت متاثر کرده است. در واقع بیمههای تکمیلی در ایران علاوه بر پوشش برخی از خدمات که در پوشش بیمههای پایه نیستند، اقدام به پوشش خدمات مورد تعهد بیمه پایه با قیمت چند برابری مورد قبول بیمه پایه میکنند. به عنوان مثال اگر قیمت آزمایشی صدهزار تومان باشد و بیمههای پایه 30 هزار تومان آن را بپردازند، 70 هزار تومان را باید بیمه شده بپردازد، همینجاست که بیمه تکمیلی ورود میکند و آن 70 هزار تومان را پوشش میدهد. در واقع از این روند در تعاریف تحت عنوان بیمه مازاد درمان نام برده می شود. این در حالی است که بیمه تکمیلی در جایگاه واقعی خودش باید خدماتی چون جراحی زیبایی را که در تعهد بیمه پایه نیست پوشش دهد. از لحاظ عناوین، این اشتباه ساختاری وجود دارد و از بیمههای مازاد به غلط تحت عنوان بیمههای تکمیلی نام برده می شود، اما واقعیت این است که بیمههای تکمیلی حتی اگر بیمههای مازاد درمان باشند، واقعیت حال حاضر درمان کشور را پوشش می دهند.

نتیجه تجربه جهانی: کاهش پرداخت از جیب

محدوده ارائه خدمات درمانی به بیماران آن قدر وسعت دارد که فراهم کردن کلیه خدمات در قالب بیمه پایه درمانی در بخش دولتی از نظر اقتصادی میسر نیست و هیچ موسسه ای با دریافت حق سرانه ثابت قادر به ارائه کلیه خدمات نیست.

تجربیات جهانی نشان میدهد که در بسیاری از کشور ها برای تحت پوشش قرار دادن این خدمات از بیمههای مکمل استفاده می شود که عمده این موسسات نیز مربوط به بخش خصوصی هستند. به عنوان مثال در انگلستان که پوشش بینه ای کامل به طور فراگیر ارائه میشود افراد میتوانند برای استفاده از خدمات درمانی در بخش خصوصی از بیمه مکمل استفاده کنند. در ایالات متحده نیز بیمه مکمل مدیکیر خدماتی را که توسط بیمه مدیکیر ارائه نمیشود تحت پوشش قرار میدهد. از طرف دیگر در کشور امریکا طرح های بیمه ای پایه ای فقط اقشار آسیب پذیر جامعه را پوشش می دهد و و سایر اقشار جمعیتی به سمت بیمههای خصوصی سوق داده می شوند. تجربه امریکا ناشی از بروز رقابت در بین بیمهگران خصوصی، از دیدگاه کلان نا امید کننده است.

در کشور فرانسه بیمه گران عمومی و خصوصی پیشگام هماهنگی در فعالیتهای خود در رسیدن به کارایی بیشتر در سیستم مراقبتهای بهداشتی درمانی هستند. از طرف دیگر در کشور امریکا طرحهای بیمه ای پایه ای فقط اقشار آسیب پذیر جامعه را پوشش میدهد و سایر اقشار جمعیتی به سمت بیمه های خصوصی سوق داده میشوند. تجربه امریکا که ناشی از بروز رقابت در بین بیمه گران خصوصی است هم از دیدگاه خرد (بیمهگر) و هم از دیدگاه کلان نظام سلامت ناامیدکننده است.

در کشور شیلی نیز رقابت بین بیمه گران عمومی و خصوصی نیز غیرموفق اثبات شده است. کشور کلمبیا که دارای درآمد متوسطی است در ادغام مکانیسمهای خصـوصـی در عـیـن حفظ همبستگی پیشگام بوده است.

کشورهای عضو اتحادیه اروپا سعی در حفظ سطوح بالای همبستگی در جهت پوششی همگانی دارند. در عین این که تناسبی بین مالیاتها و مشارکت افراد در جهت تأمین منابع پوششهای اجباری و میزان آسیب پذیری افراد وجود ندارد. اجماع این کشورها بر این است که در اصول حاکم بر بهداشت و درمان نباید مقررات و نظامهای موجود در بازار برقرار شود و اجبار افراد برای مشارکت در بیمه سلامتی باید براساس توان درآمدی آنان باشد نه میزان ریسک آنها و تأمین امروزه نسبت مصارف بهداشتی درمانی که توسط دول اتحادیه تأمین می شود در حال کاهش است (خصوصاً درمانهای سرپایی و کالاهای پزشکی) و بنابراین لازم شده است که افراد بخشی از مصارف را خود رأساً تأمین کنند. این کاهش در پوشش اجباری موجب شده است تعداد زیادی از شهروندان فقط در موارد اورژانس به دنبال درمان بیماری خود باشند و مواردی را که تحت پوشش نیست معوق بگذارند (مانند درمانهای دندانپزشکی).

شهروندان اروپایی نه تنها در مقابل مخاطرات بیماری از طریق سیستم های دولتی یا اجباری تحت حمایتهای اجتماعی قرار دارند بلکه از سایر مکانیسمهای حمایتی ماننـد بیمـههـای خصوصی، بازرگانی و مؤسسات غیر انتفاعی نیز برخوردارند که حداکثر خدمات را پوشش میدهد. این اقدامات روز به روز گسترده تر شده و از طریق ارائه خدمات وسیع، دسترسی مناسب را به مراقبتهای درمانی فراهم میکنند که در این خصوصی سطح بازپرداخت هزینه ها و طیف خدمات و کالاهایی که فراهـم می شـود بسته به خدمات موجود در طرحهای عمومی متفاوت است.

پوشش درمانی مکمل در کشورهایی که دارای سیستم بیمه اجتماعی هستند مانند آلمان، استرالیا، بلژیک، فرانسه، لوکزامبورگ و هلند وجود دارد. این طرح ها در درون سیستمهای مراقبت بهداشتی ملی برای پوشش برای افرادی برقرار می شود که درآمد شان از حد معینی بالاتر میرود یا در دانمارک برای اشخاصی که توانایی انتخاب فراهم کننده مراقبتی خود را دارا هستند برقرار می شود.

بیمه مکمل درمان در واقع ثانویه به پوششهای اساسی است. با این تصور که بتواند آزادی انتخاب بین گزینههای مختلف را شامل دسترسی به خدمات مراقبتی بهداشتی خصوصی که در سیستم دولتی وجود ندارد فراهم کند. به عنوان مثال انجمن مزایای دو جانبه انگلیسی برای کارکنان خدمات شهری و کارکنان پست و ارتباطات از راه دور، زمانی که طب ملی به علت لیست انتظار طولانی نتواند نیازهای درمانی اعضا را برآورده سازد، در بیمارستانهای ملکی متعلق به خود یا مؤسسات طرف قرارداد اقدام به درمان اعضا میکند. روشن است که با توجه به ماهیت وجودی این روشی مختص کشورهایی است که در آن طب ملی وجود دارد مانند انگلستان، دانمارک، سوئد، هلند، ایتالیا، پرتقال، اسپانیا و یونان.

بیمه مازاد امکان انتخاب خارج از سیستم عمومی را به افراد میدهد به گونه ای که آنان با انتخاب این نوع پوششی معاف از پرداخت حق مشارکت به سیستم عمومی شده و حق استفاده از مزایای سیستم عمومی را نخواهند داشت. در صورتی که فرد این گزینه را انتخاب کند کلیه حقوق وی از سیستم عمومی ارائه خدمات سلب می شود. این روش در کشورهای آلمان و هلند وجود داشته و ضوابط برقراری این پوشش داشتن سقف درآمدی خاصی است که در بالاتر از آن سقف، بعضی گروه های اجتماعی حرفهای می توانند از طرحهای بیمهای خصوصی استفاده کنند. پوشش جایگزینی در بعضی از کشورها مانند بلژیک برای کارگران خویش فرما نیز برقرار می شود که تمایل به برخورداری از پوششی طرحهای عمومی ندارند.در دهه 90 مقرر شد کشورهایی که قصد ورود به اتحادیه اروپا را دارند باید دارای یک سیستم بیمه اجتماعی باشند و بنابراین علاوه بر این که دورنمای طرحهای بیمه ای اساسی خود را شفاف کنند، باید چگونگی استقرار طرحهای مکمل را نیز ارائه دهند. کشور لهستان پوششی اجتماعی خود را در سال 1999 برقرار نمود ولی تعداد زیادی از فراهم کنندگان خدمات از ارائه مراقبتها به بیماران به دلیل منابع ناکافی صندوق بیمههای سلامتی اجباری خودداری می کنند.

کشور فرانسه دارای یکی از بهترین نظام های بیمه در جهان چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی است. پژوهشگران صنعت بیمه در فرانسه مهمترین کارکرد بیمه های مکمل درمان را کاهش پرداخت از جیب بیماران میدانند. 

در مجارستان اولین شرکت بیمه ای مراقبتهای بهداشتی درمانی مکمل توسط کارکنان صندوق بیمه بهداشت ملی ایجاد شد ولی به طور کلی انجمن مزایای دو جانبه در این کشور محدود به فعالیتهایی میشود که سلامت را تشویق و در مقوله پیشگیرانه بیماری و سلامت کار میکنند.

کشورهای اسـلـوونـی، چـک و اسلـواکـی پوشش مناسبی را برای مراقبتهای اساسی دارند و بیماران در هزینه درمانهای دندانی، چشمپزشکی و دارو مشارکت میکنند.

کمیته امور اجتماعی پارلمان اروپا تأکید بر نیاز به بسته حداقل خدمات بهداشتی و درمانی دارد که باید بر مبنای نیازهای عمومی و با توجه به نیازهای اولویت دار عنوان خدمات همگانی اساسی راه اندازی شود. مرور مجدد مصارف مراقبتهای بهداشتی در طرح های اجباری، عدم دستیابی به اهداف حمایتهای اجتماعی سطح بالا موجود در معاهده اروپا را نشان می دهد. در این پیمان مقررات پایه ای حداقل و مشترک برای بیمهگران خصوصی وضع شده است به گونه ای که بهترین پوششی ممکن را به اعضا ارائه دهند. این مقررات شامل چارچوب سطوح مسئولیت های متصور در این مقوله، پرهیز از انتخابگرایی در توزیع ریسک، تضمین ارائه در تمام طول عمر و نبود اختلاف بر مبنای زمینه های ژنتیک و غیره می باشد. در فقدان چنین ضوابطی بیمه گران خصوصی تحت فشار نیروهای بازار بوده و قادر خواهند بود حق بیمه ها را براساس ریسک مخاطرات بهداشتی تعیین و انتخاب مبتنی بر ریسک انجام داده و افرادی را که از مخاطرات جدی بهداشتی رنج می برند یا منابع مالی ناکافی دارند از شمول پوشش خارج کنند. در نتیجه دسترسی افراد به بیمهگران خصوصی و در نهایت طیف کامل مراقبتهای مورد نیاز محدود خواهد شد. نقش بیمههای مکمل بدین صورت است که آنها مجبور به قبول الزامات سیستمهای عمومی نیستند. مگر در مواردی که مسئولیت تصریحی نمایندگی این خدمات را عهده دار باشند به طور مثال در فرانسه علت ارائه این گونه خدمات توسط انجمنهای مزایای دو جانبه صرفاً پایین بودن هزینههای اجرایی ارائه این گونه خدمات بهداشتی و درمانی اساسی است. بنابراین بهتر است که بیمهگران مکمل که نقش فزایندهای را در تأمین پوششهای بهداشتی و درمانی دارند تحت ضوابط و مقرراتی دسترسی به مراقبتهای لازم و با کیفیت را تضمین کنند. در این رابطه ایرلند یک مثال زنده است. در این کشور کلیه شرکت های بیمه ای که از سیاست ارائه مراقبتهای بهداشتی و درمانی خصوصی پیروی می کنند موظف به رعایت چهار اصل هستند که شامل حق بیمه همبستگی اجتماعی جامعهنگر، آزادی کامل عضویت اشخاص کمتر از 65 سال در طرح ها، عدم تفاوت در ارتباط با سن و مخاطرات سنی و تضمین عمر در بین آنها وجود دارد. در این رابطه مکانیسمهای جبرانی در بین بیمه گران برای تعادل در ساختار ریسک نیز وجود دارد(6-10).

بهبود نظام سلامت

از مهمترین کارکردهای بیمه ها ارتقای عملکرد نظام سلامت است. در مجموع اصل بیمه بر فرایند مشارکت استوار است. در دیدگاه مشارکت، هر کسی باید در حد توان خود در جهت پیشبرد اهداف از قبل طراحی شده گام بردارد.

به طور کلی در طراحی و ایجاد بیمه های درمانی باید به چهار اصلی زیر توجه داشت:

1. توزیع برابر،

2. مشارکت جامعه،

3. همکاری بین بخشی،

4. تکنولوژی مناسب.

بیمه های مکمل در اصل برای بهبود این چهار اصل به وجود آمده اند.

از این منظر ساختار اصلی بیمه های مکمل را میتوان به سه شکل تقسیم بندی کرد:

1. بیمههای مکـملـی کـه بـه عنـوان تکمیل کننده خدمات طراحی شدهاند.

2. بیمههای مـکمـلـی که به عنوان تکمیلکننده هزینه ها طراحی شده اند.

3. بیمههای مکملی که به عنوان تکمیل کننده هزینهها و خدمات به صورت تلفیقی به وجود آمده اند.

این انواع بیمه های مکمل برای تأمین یکی از موارد زیر شکل یافته اند:

1. شکاف خدمتی که در بیمه های پایه وجود دارد.

2. شکاف هزینه ای که در بیمه های پایه وجود دارد.

اگر بخواهیم تلفیقی بین 3 مورد فوق و 2 مورد اخیر برقرار کنیم میتوان به این نتیجه رسید که شکاف خدمتی موجود در بیمه های پایه و در واقع شکاف هایی که در دستیابی بیمهشدگان به خدمات وجود دارد، در آنها این نیاز را به وجود آورده است که بعضی از خدمات را از بخشهای دیگر تأمین کنند و بیمه مکمل به عنوان پلی این شکاف خدمتی را پوشش داده است و این اصل ریشه شکلگیری نظامهای بیمه ای مکمل است.

پیاده سازی بیمههای مکـمـل خـدمـات درمانی به طور کلی مانند بسیاری دیگر از بیمه ها باید به یکی از دو صورت کلی زیر انجام گیرد:

1. بیمههای سلامتی گروهی،

2. بیمههای سلامتی انفرادی.

اصولاً در دنیا بیمههای مکمل با بیمههای گروهی در هم آمیخته است به طوری که به جز در مورد بعضی از زمینههای خاصی (از جمله بیمه شخص ثالث، مسافرت و ...). بیمهشدگان بصورت گروهی بیمه می شوند.

در این میان نقش قابل توجه بیمههای تکمیلی مستقیما به سبد خانوار و اصطلاحا جیب مصرفکنندهها مربوط میشود. تجارب متعدد جهانی نشان داده اند که بیمه های مکمل درمان در همه اشکال خود، اگر با ساختار درست و مناسب با بازار جامعه شکل بگیرند میتوانند با فن رقابتی و چانه زنی سبب کنترل تعرفههای لجام گسیخته بخش خصوصی و سر به سر شدن تعرفه ها میشود (6).

در ایران

کشور ما نیز مانند تمام کشورهای دنیا با مسأله محدودیت منابع در بخش بهداشت و درمان رو به رو است. بیمه های پایه درمانی در ایران علیرغم ضعف های خود در مقایسه با بسیاری از کشورها دارای نقاط قوت قابل توجهی نیز است. قرار گرفتن کلیه خدمات سرپایی و طیف کاملاً گسترده خدمات بیمه ای در ایران از بسیاری از کشورهای دنیا بیشتر است.

اما نکته اساسی امکان سنجی میزان موفقیت کشور در ادامه روند کنونی با توجه به تحولات عمیقی که در فناوری ها و شیوههای گرانقیمت تشخیصی و درمانی هر روزه رخ می دهد، است. فرصتها و ضرورتهایی که در شرایط فعلی کشور برای پیادهسازی و ارتقاء نقش بیمههای مکمل وجود دارد به این شرح است:

 1.وجود تجربیات چندین ساله در زمینه انواعی از بیمه های مکمل که توسط شرکتهای بیمه ای بازرگانی به دست آمده است.

 2.گرایش جدی مؤسسات و سازمانهای دولتی و غیردولتی برای تحت پوشش قرار دادن کارکنان در بیمههای مکمل.

 3.پیشبینی حل شدن مشکلات قانونی فعالیت بیمههای خصوصی در آینده نزدیک.

 4.فعال بودن بخش خصوصی در ارائه خدمات درمانی در بسیاری از شهرهای کشور.

 5.عدم پوششی بسیاری از خدمات در بسته های بیمه پایه.

 6.عدم امکان استفاده از بسیاری از خدمات درمانی برای افراد بنا به دلایل اقتصادی.

 7.عدم وجود سیستمهای حمایتی برای سالمندان و افراد ناتوان و از کارافتاده.

 8.عدم تقبل دفترچههای بیمه سلامتی در بسیاری از مطبها و مراکز درمانی.

 9.بلاتکلیفی بیماران برای انجام اعمال جراحی پرهزینهای مثل پیوند اعضا.

 10.ناتوانی بخش عمومی در تأمین هزینههای درمانی افراد جامعه.

 11.لزوم بهرهگیری از مشارکت جامعه در تأمین هزینههای درمانی، تجربیات جهانی نشان داده که با بهره گیری از بیمه های مکمل، تقاضا برای خدمات درمانی به نحو قابل توجهی افزایش یافته و میزان استفاده از آن رشد قابل توجهی پیدا کرده است(11).

منابع

1.Nosratnejad S, Rashidian A, Mehrara M, Jafari N, Moeeni M. Babamohamadi, H. 2016,"Factors Influencing Basic and Complementary Health Insurance Purchasing Decisions in Iran: Analysis of Data From a National Survey." World Medical & Health Policy, 8: 179–196. 2016.

2.Kiil A, Arendt JN. The effect of complementary private health insurance on the use of health care services. International Journal of Health Economics and Management. 2016:1-27.

3.Mackintosh M, Channon A, Karan A, Selvaraj S, Cavagnero E, Zhao H. What is the private sector? Understanding private provision in the health systems of low-income and middle-income countries. The Lancet. 2016;388(10044):596-605.

4.Choi Y, Kim J-H, Yoo K-B, Cho KH, Choi J-W, Lee TH, et al. The effect of cost-sharing in private health insurance on the utilization of health care services between private insurance purchasers and non-purchasers: a study of the Korean health panel survey (2008–2012). BMC health services research. 2015;15(1):1.

5.Franc C, Pierre A. Compulsory private complementary health insurance offered by employers in France: Implications and current debate. Health Policy. 2015;119(2):111-

6.اسلامی مپهمش. مروری بر ساختار بیمه های درمانی مکمل در کشور های منتخب و ایران. پژوهش حقوق عمومی. 2008;11(26):275-95.

7. Grignon M, Perronnin M, Lavis JN. Does free complementary health insurance help the poor to access health care? Evidence from France. Health Economics. 2008;17(2):203-19.

8.Colombo F, Tapay N. Private health insurance in OECD countries. 2004.

9.Mossialos E, Wenzl M, Osborn R, Anderson C. 2015 international profiles of health care systems. The Commonwealth Fund. 2016.

10.Atun R, De Andrade LOM, Almeida G, Cotlear D, Dmytraczenko T, Frenz P, et al. Health-system reform and universal health coverage in Latin America. The Lancet. 2015;385(9974):1230-47.

11.نجار و, کریمی, صدقیانی. فرایند نظام اطلاعات بسته های خدمات بیمه ی درمان مکمل در کشورهای منتخب و ارائه ی الگو برای ایران. مدیریت اطلاعات سلامت.3(1).