ENGLISH   rvo@atiyehsazan.ir


خلاصه تعهدات نیرو های رسمی, پیمانی و قراردادی




ردیف تعهدات عنوان سقف (ریال) فرانشیز
1 بستری تخصصی و عمومی جبران هزینه های بستری و جراحی و شیمی درمانی ، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف (مرتبط با جراحی های خوش خیم و بدخیم) و انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و DAY CARE درمان طبی و هزینه بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه نظیر CCU و ICU اطاق ایزوله بدون سقف کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز
2 زایمان طبیعی ، سزارین و کورتاژ پرداخت هزینه های مربوط به زایمان (اعم از زایمان طبیعی، زودرس، سزارین و کورتاژ تشخیصی و تخلیه ای) در طول مدت قرارداد 15/000/000 کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز
3 نازائی و ناباروری جبران هزینه اسناد نازائی و ناباروری صرفاً زوجین نازا و فرزند اول بر مبنای تعرفه همترازی در مراکز طرف قرارداد طرف اول بدون سقف در صورت استفاده از سهم بیمه پایه بدون فرانشیز و در صورت عدم تعهد 30% فرانشیز
4 اعضای طبیعی پیوندی تأمین هزینه تهیه اعضاء طبیعی پیوندی (کلیه، کبد،قلب،قرنیه،ریه و . . .) پس از تأیید انجمن حمایتی مربوطه و تأیید پزشک معتمد بیمه گر بدون سقف 30%
5 خدمات پاراکلینیکی 1 و 2 و اعمال مجاز سرپایی تامین هزینه های پاراکلینیکی از قبیل هزینه های رادیولوژی، پزشکی هسته ای، انواع اسکن ، سونوگرافی ، ام آر ای ، آزمایش، پاتولوژِی، فیزیوتراپی، مگنت تراپی،لیزر فیزیوتراپی( حداکثر ده جلسه برای هر اندام در ماه) ، ادیومتری، گفتار درمانی، کاردرمانی( حداکثر 20 جلسه در ماه)، لیزر درمانی غیر زیبایی، PRP، خدمات اورژانس و سایر اعمال پاراکلینیکی بدون سقف تا سقف تعرفه های مصوب هیئت وزیران پس از کسر 30% فرانشیز قابل محاسبه می باشد. و در صورت استفاده از سهم پایه بدون فرانشیز می باشد.
6 لیزیک جبران هزینه های لیزیک و RK جهت رفع عیوب انکساری (اصلاح دید چشم) برای هر چشم بر اساس پرینت کامپیوتری چشم و گواهی پزشک، 3 دیوپتر و بیشتر (جمع قدر مطلق نقص بینائی هر چشم درجه دور بینی یا نزدیک بینی به اضافه نصف درجه آستیگمات و یا هر یک به تنهایی) یک چشم 4.000.000 دو چشم 8.000.000 20%
7 آزمایش ژنتیک جبران سی درصد هزینه آزمایشات ژنتیک و ازمایشات ارسالی به خارج از کشور که در کتاب ارزش نسبی خدمات ارزش گذاری نگردیده مشروط بر ارائه دلیل علمی برای انجام آزمایش بدون سقف 70%
8 عینک تأمین هزینه عینک طبی (شیشه و فریم) و لنز طبی در طول یک سال بیمه ای مشروط به تجویز چشم پزشک یا اپتومتریست با ارائه برگه کامپیوتری نمره چشم و فاکتور دارای کد اقتصادی تأیید شده عینک فروشی دارای کد اقتصادی .در صورت تجویز عینک توسط اپتومتریست در صورتیکه شماره چشم کوچکتر و یا مساوی 0.5 باشد علاوه بر مدارک فوق ارائه گواهی چشم پزشک نیزالزامی می باشد. 700,000 30%
9 دارو جبران هزینه فرانشیز داروهای در تعهد بیمه پایه
تمامی داروهای درمان بیماری های خاص اعم از داخل و خارج فارماکوپه بیمه شامل بیماری های هموفیلی، تالاسمی ماژور، دیالیز مزمن و پیوندها مانند کلیه، کبد و سایر پیوندها (به جز پیوند اندام ها و قرنیه) و بیماری های صعب العلاج شامل انواع سرطان، بیماریهای پره کانسر، MS، ALS، پارکینسون، کتونومی ناشی از بیماریهای متابولیک و ارثی ، سوختگی، هپاتیت، ارتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز، بیماری های کرون و بهجت و ایدز
تمامی داروهای درمان بیماری های ضعف عصب و عضله از جمله پولی میوزیت ، دوشن و ... و بیماری های خود ایمن از جمله گیلن باره ، پمفیگوس، پسوریازیس، شوگرن و ... و بیماری های نوروپاتی به استثنای نوروپاتی ثانویه به بیماری هایی نظیر دیابت و ... که در فهرست داروئی رسمی کشور می باشند در تعهد می باشد.
حق فنی دارو به عهده بیمه شده می باشد و نسخ آزاد قابل پرداخت نمی باشند.
بدون سقف
بدون سقف
بدون سقف
---
---
اعمال فرانشیز 30% و در صورت عدم تعهد بیمه پایه بدون فرانشیز
در صورت تعهد بیمه پایه پس از کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه با اعمال 30% فرانشیز
---
10 ویزیت جبران هزینه ویزیت پزشک عمومی ، متخصص و فوق تخصص مشروط به درج دستور پزشک معالج در دفترچه بیمه پایه بدون سقف تا سقف تعرفه های مصوب هیئت وزیران و در صورت عدم استفاده از سهم پایه پس از کسر 30% فرانشیز قابل محاسبه می باشد.
11 اروتز و پروتز صرفاً جبران هزینه پروتزهائی که داخل بدن کارگذاری می شوند، بر اساس نرخ مراکز مجاز و معتبر تجهیزات پزشکی (موجود در سایت وزارت بهداشت و درمان ) با تایید پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گردر تعهد می باشد. در خصوص اورتز صرفاً آتل هائی همچون گردن بند طبی،کمربند طبی،زانو بند و بریس که توسط پزشک متخصص ارتوپدی و مغز و اعصاب تجویز گردد، بدون سقف 30%
12 آمبولانس جبران هزینه آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک در تعهد می باشد.در مواردی که بیمار در بیمارستان بستری و امکان مداوای بیمار در بیمارستان محل اقامت فراهم نباشد، با تأیید بیمارستان مبدا و با تأیید پزشک معتمد بیمه گر هزینه انتقال بیمار با آمبولانس یا هواپیما به بیمارستان در هر مورد تا سقف مقرر در قرارداد قابل محاسبه می باشد. آمبولانس داخل شهری 1/000/000
آمبولانس بین شهری
2/000/000
بدون فرانشیز

بیماری های سایکوتیک (روانی و جنون ) در تعهد نمی باشد، مگر اینکه ناشی از حادثه باشد.


با عنایت به اختصاص ده درصد از حق بیمه شخص ثالث ، سرنشین و مازاد بابت هزینه های درمان مصدومین حوادث و سوانح رانندگی در همه واحدهای بهداشتی و درمانی دولتی و غیر دولتی، هزینه های مزبور به عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد و در تعهد این قرارداد نمی باشد.


جبران هزینه همراه برای فرزندان زیر 7 سال و افراد بالای 70 سال ، با تجویز پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه گر در تعهد می باشد.


اعمال جراحی عقیم سازی در آقایان و بستن لوله ها در خانم ها صرفاً در مواردی قابل پرداخت می باشند که به عنوان عمل دوم در جراحی های داخل شکم انجام شوند.


هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارئد و درمان با سلول های بنیادی و . . . که فاقد تأیید و تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد، قابل پرداخت نمی باشد.


هزینه ویزیت و مشاوره روانشناس، ویزیت ماما و اپتومتریست و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دارنظیر تغذیه و . . . در تعهد شرکت نمی باشد.


کلیه خدمات دندانپزشکی اعم از ویزیت دندانپزشکان و کلیه تصویربرداری های دندان و سایر خدمات مرتبط در تعهد شرکت نمی باشد.


خدمات سرپائی نظیر تزریقات ، پانسمان، پرستاری در منزل،اکسیژن تراپی و سایر موارد مشابه در تعهد شرکت نمی باشد.


هزینه داروهای ویتامینه و مکمل که جنبه تغذیه ای دارد از جمله مکمل های غذائی و شیر خشک در تعهد شرکت نمی باشد.


در خصوص اعمال درمانی توأم با اعمال زیبائی نظیر سپتوپلاستی همراه با رینو پلاستی پرداخت هزینه اعمال درمانی مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.


هزینه کیسه کولستومی در بیماران مبتلا به سرطان پس از کسر سهم بیمه پایه و یا فرانشیز مقرر در متن قرارداد قابل محاسبه می باشد.


مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طول قرارداد و تا سه ماه پس از پایان قرارداد تا تاریخ 98/12/29 می باشد.