ENGLISH   rvo@atiyehsazan.ir


دستورالعمل اسناد پزشکی قرارداد بازنشستگی کشوری



مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه


مدارک بیمه گری


مدارک اسناد پزشکی

  • اصل و تصویر دستور پزشک معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی یا خدمات تشخیصی درمانی در مرکز مورد نظر

  • نکته: درج تاریخ بستری در بیمارستان مورد نظر جهت دریافت معرفینامه الزامی است.

  • ارائه اصل شناسنامه بیمه شده مبتلا به بیماری خاص

مدارک مورد نیاز جهت اسناد پزشکی بستری اعم از درمان طبی و جراحی


  • اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان.
  • ارائه برگه سیر معالجات بیماری درخصوص کلیه ویزیت های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان معالج.
  • ارائه کلیه برگه مشاوره های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان.
  • ریز هزینه داروها و لوازم بخش ممهور به مهر واحدهای مربوطه.
  • ریز لیست آزمایشات و یا پاتولوژی در زمان بستری ممهور به مهر واحد مربوطه با ارائه گزارش جواب.
  • ریز لیست خدمات تصویربرداری نظیر رادیولوژی ، سی تی اسکن و ام آر آی با ارائه گزارش جواب .
  • سایر خدمات انجام شده نظیر اکو، تست ورزش، آندوسکوپی و ..... در زمان بستری + ارائه گزارش خدمت
  • در صورت انجام فیزیوتراپی دستور پزشک و برگه تأییدیه و مهر شده فیزیوتراپیست الزامی است.
  • سایر موارد مندرج در صورتحساب به انضمام مستندات
  • شرح حال و خلاصه پرونده.
  • اصل شناسنامه بیماران خاص

مدارک اختصاصی لازم جهت اسناد هزینه جراحی

  • ارائه برگه گزارش عمل جراحی ممهور به مهر پزشک جراح و کمک جراح.
  • ارائه برگه بیهوشی یا گواهی پزشک متخصص بیهوشی ممهور به مهر پزشک.
  • ریز هزینه داروها و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر واحدهای مربوطه.
  • فاکتور تجهیزات و یا پروتزهای به کار رفته حین عمل جراحی ممهور به مهر شرکت تجهیزات پزشکی ،پزشک جراح، اتاق عمل و بیمارستان

نکات کلی در مورد اسناد هزینه بستری (طبی و جراحی) :


چنانچه بیمه شده در بیمارستان های غیرطرف قرارداد شرکت بستری گردد و یا بدون اخذ معرفینامه در بیمارستان های طرف قرارداد شرکت بستری شده و هزینه ها را رأساً پرداخت نموده باشد توجه به نکات ذیل جهت دریافت هزینه الزامی است:

  • درصورتی که بیمارستان ها یا مراکز درمانی ، طرف قرارداد با بیمه پایه باشند، ارائه اصل صورتحساب با شرایط فوق الذکر الزامی است.
  • درصورتی که بیمارستان ها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشند و هزینه درمان بیمار نیز در تعهد بیمه پایه نباشد ولی در تعهد بیمه مکمل باشد ارائه اصل کلیه مدارک فوق الذکر الزامی می باشد.
  • در صورت بستری در بیمارستان های غیرطرف قرارداد با شرکت و بیمه پایه،بیمه شده می باید ابتدا اصل مدارک را به بیمه پایه تحویل نموده و پس از دریافت سهم بیمه پایه ، کپی مدارک به همراه کپی چک یا گواهی پرداخت و یا پرینت به شرکت ارائه گردد.

نکات حائز اهمیت :

شکستگی ها و بریدگی ها :

ارائه گواهی پزشک معالج و برگه اورژانس مبنی بر علت شکستگی یا بریدگی یا هر حادثه دیگرالزامی است. آسیبهای ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد.


تجهیزات پزشکی و پروتزهای به کار رفته حین جراحی :

در صورتی که در حین عمل جراحی در مراکز درمانی اعم از طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد شرکت وسایل مصرفی نظیر پیچ و پلاک و استنت و ... توسط مرکز درمانی تهیه و یا رأساً توسط بیمه شده خریداری و برای بیمار مصرف شده و در تعهد بیمه پایه باشد ،دریافت سهم بیمه پایه قبل از پذیرش سند الزامی است.در صورت عدم پرداخت بیمه پایه ذیل فاکتور موضوع عدم پرداخت توسط بیمه گر پایه تأیید گردد.

چنانچه بیمه شده فقط جهت دریافت هزینه تجهیزات پزشکی و یا پروتز استفاده شده حین عمل مراجعه نماید، می باید صورتحساب بستری و شرح عمل جراحی مربوطه نیز به همراه فاکتور ضمیمه گردد.

جهت پرداخت هزینه تجهیزات پزشکی و پروتزهای بکار رفته حین جراحی که مبلغ بالای یک میلیون ریال داشته باشند، ارائه فاکتور خرید معتبر ممهور به مهر شرکت فروشنده دارای کد اقتصادی معتبر که به تأیید پزشک جراح و اتاق عمل بیمارستان رسیده باشد، الزامی است.

در صورتی که وسیله یا تجهیزات مورد استفاده در حین عمل جراحی به صورت کلی توسط بیمارستان تهیه شده باشد، کپی فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان ضمیمه گردد.همچنین استفاده از اقلام مذکور و تعداد آن می باید به تأیید و مهر و امضای جراح بر روی فاکتور مذکور برسد.لازم به ذکر است مانند سایر اسناد بستری بیمه شده ابتدا می­ باید از سهم بیمه­ گر اول استفاده نموده و سپس کپی برابر با اصل مدارک به همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری جهت پرداخت بیمه پایه را به شعبه ارائه نماید.


اسناد هزینه کورتاژ تشخیصی ، درمانی:

ارائه گزارش سونوگرافی قبل از جراحی و جواب پاتولوژی بعد از جراحی و تأیید پزشک معتمد شرکت بیمه گر جهت بررسی و پذیرش اسناد الزامی است.نکته مهم : در خصوص پذیرش اسناد کورتاژ تخلیه ای قانونی به منظور سقط جنین علاوه بر مدارک فوق در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج ،تأیید مراجع قانونی و با ارائه مستندات مربوطه الزامی می باشد.


هزینه سپتوپلاستی (ترمیم تیغه بینی):

جهت دریافت هزینه سپتوپلاستی رعایت نکات ذیل الزامی است:

  • تأیید انحراف بینی توسط پزشک معتمد با ارائه مستنداتی نظیر رادیولوژی و CT اسکن قبل از عمل
  • معاینه و تأیید بعد از عمل
  • دریافت سهم بیمه پایه

نکته : هزینه رینوپلاستی در تعهد شرکت نمی باشد و در صورتی که همزمان با جراحی سپتوپلاستی انجام شده باشد صرفاً هزینه سپتوپلاستی ضمن رعایت شرایط فوق در تعهد می باشد.


جراحی پلک یا بلفاروپلاستی:

جهت انجام جراحی پلک رعایت نکات ذیل قبل از جراحی الزامی است:

  • رؤیت بیمار و تأیید پزشک معتمد
  • ارائه گزارش پریمتری بیمه شده قبل از جراحی

ماموپلاستی کاهنده :


انجام ماموپلاستی کاهنده (کوچک کردن ترمیمی سینه) تحت شرایط ذیل قابل پرداخت می باشد:

گواهی پزشک متخصص ارتوپدی و یا جراح مغز و اعصاب مبنی بر لزوم انجام جراحی معاینه بیمار توسط پزشک معتمد قبل از جراحی

ارائه مستنداتی نظیر رادیولوژی ،CT اسکن، یا MRI از ستون فقرات که مؤید بروز تغییرات پاتولوژیک در مهره ها باشد. گزارش پاتولوژی که وسعت و وزن بافت برداشته شده (پستان) را نشان می دهد.

ارائه مستنداتی نظیر رادیولوژی ،CT اسکن، یا MRI از ستون فقرات که مؤید بروز تغییرات پاتولوژیک در مهره ها باشد. گزارش پاتولوژی که وسعت و وزن بافت برداشته شده (پستان) را نشان می دهد.

سایر مواردی که جنبه درمانی عمل جراحی را تأیید نماید.


نحوه پذیرش هزینه کلیه پیوندی :

نامه تأییدیه انجمن حمایتی مربوطه و درج مبلغ تأییدی که ممهور به مهرانجمن باشد.

مدارک بیمارستانی و جراحی پیوند مربوطه

تأییدیه پزشک معتمد بیمه گر.


نکته مهم : صرفاً هزینه درمانی فرد بیمه شده ( گیرنده پیوند ) در تعهد شرکت می­ باشد.


مدارک لازم جهت پذیرش هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی

  • مدارک بیمه گری
  • مدارک اسناد پزشکی
  • دستور پزشک معالج
  • دستور پزشک معالج
  • اصل قبض پرداختی
  • اصل و تصویر گزارش خدمت انجام شده
  • ارائه اصل شناسنامه بیمه شده مبتلا به بیماری خاص

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد هزینه رادیوتراپی:

  • مدارک بیمه گری
  • مدارک اسناد پزشکی
  • ارائه دستور پزشک معالج شامل نوع و تکنیک خدمت.
  • اصل قبض پرداختی با شرح کلیه اقدامات انجام شده که ممهور به مهر پزشک رادیوتراپیست و مرکز درمانی باشد.
  • کارت درمان مختص بیمه شده که شامل تاریخ جلسات درمانی بیمه شده در مرکز رادیوتراپی ممهور به مهر مرکز باشد.

نکته : درصورتی که بیمه شده هزینه را به صورت آزاد پرداخت کرده باشد، می باید ابتدا مدارک فوق الذکر را به بیمه پایه تحویل نماید و پس از دریافت سهم بیمه پایه ، پذیرش با کپی مدارک به همراه کپی چک یا گواهی پرداختی بیمه پایه و یا پرینت کامپیوتری مبلغ پرداختی بیمه پایه بلامانع است.


مدارک لازم جهت پذیرش اسناد هزینه آمبولانس :

  • مدارک بیمه گری
  • مدارک اسناد پزشکی
  • ارائه صورتحساب پرونده بستری
  • اصل فاکتور مرکز آمبولانس

مشخصات فاکتور :

  • فاکتور می باید ممهور به مهر مرکز آمبولانس و بیمارستان باشد.
  • مشخصات کامل بیمه شده درآن درج شده باشد.
  • مبلغ پرداختی بیمار در فاکتور به صورت مشخص درج شده باشد.
  • مبدأ حرکت و مقصد مشخص باشد. در اکثر موارد مبدأ منزل و مقصد بیمارستان است. در مواردی ممکن است بیمار با آمبولانس از یک بیمارستان به بیمارستان دیگر و یا از بیمارستان به یک مرکز تصویربرداری و بالعکس انتقال داده شده باشد.
  • تاریخ دریافت خدمت باید مشخص باشد.

نکته:همزمانی تاریخ فاکتور آمبولانس با تاریخ بستری در بیمارستان الزامی است