نویسنده: پوران حاتمی (کارشناس حقوقی)   

          

چالشی که از دیرباز گریبا‌ن‌گیر شرکت‌های بیمه بوده و روزبه‌روز به‌صورت یک تهدید جدی‌تر در شرکت‌های بیمه مطرح می‌شود تقلب و تخلف(کلاهبرداری) رخ‌داده شده از سوی افراد مختلف است. این کلاهبرداری‌ها موجب خروج سالانه میلیون‌ها تومان از سرمایه شرکت‌ها به جیب متقلبان و متخلفان بیمه‌ای(کلاهبرداران بیمه‌ای)می‌شود. کلاهبرداری در پرونده‌های بیمه‌ای، طیف وسیعی که از بزرگ جلوه دادن خسارت‌های ایجادشده آغاز، و تا حد ادعاها و خسارت‌های کاملاً ساختگی پیش می‌رود را شامل می‌شود.تقلب و تخلف در صنعت بیمه به‌عنوان یک مانع جدی در برابر رشد، توسعه و سودآوری این صنعت قرار دارد. مبارزه با این چالش جدی که دارای پیچیدگی‌های فراوانی است نیازمند یک رویکرد سیستماتیک و نظام‌مند است.کلاهبرداری‌های بیمه‌ای در ابتدا تنها تعداد محدودی از روش‌ها را شامل می‌شد و افراد کلاهبردار تنها با استفاده از این شگردها اقدام به دریافت خسارت‌های متقلبانه از شرکت‌های بیمه‌ای می‌نمودند. اما به‌مرورزمان و با توسعه صنعت بیمه، افزایش بیمه‌نامه‌های جدید، توسعه تکنولوژی‌های نرم‌افزاری و اطلاعاتی، کلاهبرداری‌های بیمه‌ای حرفه‌ای‌تر شده و مقابله با آن را با مشکل مواجه نموده است.اصولاً کلاهبرداری یک عمل حرفه‌ای است که افراد با دور زدن برخی از قوانین و مقررات و در مواردی با استفاده از ضعف‌های سیستمی و نرم‌افزاری، توسط افراد خبره و آگاه انجام می‌شود. اما متأسفانه عمده کلاهبرداری‌های بیمه‌ای توسط همه افراد جامعه با هر سطح توانایی، تحصیلات و مهارت قابلیت انجام دارد که همین امر مبارزه با آن را با مشکل مواجه می‌کند.

پرواضح است که مسئولیت تشخیص و اثبات خسارت‌های جعلی، ساختگی و متقلبانه بر عهده شرکت بیمه خواهد بود و این شرکت‌ها می‌بایست فرآیندهای پایداری، را در جهت پیشگیری و کشف آن در پیش گیرند. به‌دوراز هرگونه اغراق باید گفت که بسیاری از شرکت‌های بیمه در ایران، علی‌رغم تقبل هزینه‌های تحمیل شده از سوی کلاهبرداران، فاقد فرآیندهایی پایدار در جهت پیشگیری، شناسایی و کشف تقلب و تخلف هستند.

تعریف کلاهبرداری بیمه‌ای

کلاهبرداری مجرمانه بر مبنای 4 اصل تعریف شده است:

1. یک عمل آگاهانه و ارادی وجود دارد؛

2. برخلاف قانون است؛

3. قصد انتفاع غیر مشروع وجود دارد؛

4. صحنه‌سازی جعلی وجود دارد

بنابراین در کلاهبرداری‌های بیمه‌ای به نحوی، حداقل یک یا تعدادی از عوامل فوق را مشاهده خواهیم کرد.

پیچیدگی کلاهبرداری‌های بیمه‌ای

از پیچیدگی‌های کشف کلاهبرداری در شرکت‌های بیمه به‌طورکلی می‌توان به موانع زیر اشاره کرد: تغییر سریع شگردهای تقلب و به وجود آمدن روش‌های جدید تقلب و تخلف بدین معنا که کلاهبرداران سال‌به‌سال روش‌ها و شگردهای خود را تغییر می‌دهند و با روشی جدید اقدام به کلاهبرداری از شرکت‌های بیمه می‌نمایند.نداشتن درک روشن از تقلب و تخلف در شرکت‌های بیمه و روش‌های مقابله با آن، بدین معنا که شرکت‌های بیمه در ایران هنوز درک درست و روشنی از این چالش جدی ندارند.درگیر بودن نهادهای مختلف در پرونده بدین معنا که انحراف در گزارش‌ها هر یک از افراد و عوامل دخیل در پرونده منجر به حقیقی جلوه دادن، برخی واقعیت‌های ناصحیح می‌شود.

ضعف دستگاه‌های کنترلی و نظارتی در شرکت‌های بیمه

ضعف شدید دستگاه‌های اطلاعاتی و نبود بانک اطلاعاتی مشخص از متخلفین و متقلبین بیمه‌ای

در ذیل برخی از راهکارهای عملیاتی برای شرکت‌های بیمه‌ای که به‌عنوان متولی امر بررسی، باید برای پیشگیری و کشف تقلبات در پیش گیرند اشاره می‌شود.

1. تشکیل اداره تحقیق ویژه در شرکت‌های بیمه: شرکت‌های بیمه‌ای باید برای مبارزه با کلاهبرداری‌های بیمه‌ای، نسبت به راه‌اندازی این اداره در شرکت، اقدام نمایند. شرکت‌های بیمه‌ای باید با به‌کارگیری کارشناسان تحقیقِ زبده، اقدام به تشکیل و راه‌اندازی این اداره نمایند. این اداره با بررسی‌ها و تحقیقات میدانی در خصوص پرونده‌هایی که توسط ارزیابان و کارشناسان خسارت، مشکوک به تقلب تشخیص داده‌شده‌اند، صحت‌وسقم حادثه و سایر موارد مشکوک به کلاهبرداری را بررسی نموده و مدارک و شواهد لازم برای اقامه دعوا توسط واحدهای حقوقی شرکت‌ها در دادگاه را تهیه نموده تا از پرداخت خسارت‌های جعلی به کلاهبرداران جلوگیری شود.

2. استفاده از کارشناسان ارزیاب خسارت با داشتن اطلاعات و تخصص بیمه‌ای: یکی از مهم‌ترین مراحل فرآیند تسویه خسارت، ارزیابی پرونده توسط کارشناسان خسارت است. متأسفانه شرکت‌های بیمه‌ای به علت نداشتن کارشناسان ارزیاب خسارت خبره و باتجربه نمی‌توانند به‌درستی، تمام موارد مشکوک به تقلب و تخلف را تشخیص دهند. نتیجه اینکه بسیاری از پرونده‌های جعلی خسارت، قابل پرداخت تشخیص داده شده و علاوه بر زیان وارده به شرکت‌های بیمه، کلاهبرداران را برای تشکیل پروندهای جعلی و دریافت خسارت‌های ساختگی ترغیب می‌کند. ازاین‌رو استفاده از کارشناسان ارزیاب پرونده خسارت که تخصص بیمه‌ای داشته باشند می‌تواند به‌خوبی منجر به تشخیص پرونده‌های جعلی شود.

3.  لزوم نظارت بر مراکز/ شعب پرداخت خسارت برای ثبت دقیق پرونده‌ها: شرکت‌های بیمه‌ای باید با تدوین دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌های لازم، نظارت کافی خود را بر مراکز/شعب پرداخت خسارت اعمال نمایند تا این مراکز مدارک لازم و مستندات لازم را به‌درستی دریافت نمایند تا ضمن جلوگیری از ارجاعات متعدد برای تکمیل پرونده، امکان بررسی بهتر پرونده‌های مشکوک نیز فراهم شود.

4.  لزوم آموزش‌های لازم برای کارشناسان و ارزیابان خسارت: با توجه به اینکه برخی کارشناسان و ارزیابان خسارت افراد کم‌تجربه هستند و نیز با توجه به ماهیت پویای تقلب و روش‌های نوین که به‌مرورزمان ایجاد می‌شود، شرکت‌ها باید آموزش‌های لازم و کارگاه‌های آموزشی مستمر و منسجمی را برای کلیه کارشناسان خسارت برگزار نمایند.

5. لزوم نظارت بر الحاقی‌های افزایش سرمایه مورد بیمه: برخی از افراد اقدام به صدور الحاقی‌های افزایش سرمایه برای مورد بیمه می‌نماید و با ایجاد خسارت‌های عمدی و ساختگی برای مورد بیمه، پرونده خسارت تشکیل داده و از بیمه‌گر درخواست جبران زیان می‌کنند. با توجه به اینکه مقداری که مورد بیمه تحت پوشش قراردادِ شده است بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه است لذا کلاهبردار حتی با کسر فرانشیز، به خسارتی بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه دست می‌یابد. لذا شرکت‌های بیمه‌ای باید با اصلاح فرآیندهای مربوطه و نظارت جدی بر الحاقی‌های افزایش سرمایه مانع از خرید پوشش‌های اضافی و به ارزش بیشتر از ارزش مورد بیمه، شوند.

به‌طورکلی مهم‌ترین مواردی که روند رسیدگی به پرونده‌های خسارت بیمه و کشف تقلب و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای را با مشکل مواجه می‌کند عبارتند از:

 1. وجود محدودیت‌هایی اساسی در روند رسیدگی به پرونده خسارت‌های جعلی، که فرآیند کشف آن‌ها را با چالش جدی مواجه می‌کند.

2. عدم ایفای نقشِ مناسبِ نهادهای درگیر در پرونده خسارت.

3. عدم وجود مکانیسمی مشخص در شرکت‌های بیمه برای کشف تقلب و تخلف.