مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی (قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی)

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد سرپایی شامل دو بخش وبه شرح ذیل می باشد:

 1. مدارک بیمه گری:  (به ضوابط بیمه گری قرارداد مراجعه شود.)

 2. مدارک اسناد پزشکی:

 1. دستور پزشک معالج
 2. اصل قبض پرداختی
 3.  اصل و کپی گزارش خدمت انجام شده
 4.اصل دفترچه بیمه پایه


نکته1 : در خصوص کلیه اسناد سرپائی دستور پزشک می باید در دفترچه بیمه پایه بیمه شده و ممهور به مهر پزشک معالج باشد،همچنین قبض و گزارش خدمات باید ممهور به مهر مرکز ارائه دهنده خدمت و بر حسب مورد ممهور به مهر پزشک معالج و یا گزارش کننده باشد.
نکته 2: درخصوص کلیه اسناد ارائه اصل فاکتور ضروری است و فاکتورهای المثنی ، کپی و کپی برابر با اصل قابل پذیرش نمی باشد.
نکته 3: تاریخ انجام خدمت باید در بازه زمانی قرارداد یعنی از ساعت صفر تاریخ 1395/07/01 الی ساعت 24 روز 1396/06/31 قرار داشته باشد.
مهلت تحویل مدارک هزینه های پاراکلینیکی بیمه شدگان در طول قرارداد تا  3 ماه پس ازاتمام قرارداد و تا تاریخ 96/09/30 می باشد.
تبصره 1:
درمورد خدمت ویزیت صرفاً در صورتی که هزینه ویزیت در دفترچه بیمه پایه درج گردیده باشد با قید مبلغ ویزیت دریافتی و ممهور به مهر پزشک معالج قابل پذیرش می باشد.

*شایان ذکر است درمواردی که بیمه شده جهت دریافت خدماتی غیر از ویزیت به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد شرکت مراجعه نماید ارائه برگه سوم دفترچه بیمه درصورت قید مبلغ ویزیت و ممهور به مهر پزشک معالج هم بعنوان سند دستورخدمت سرپایی و هم بعنوان سند ویزیت قابل پذیرش می باشد.
* در مواردیکه هزینه ویزیت در سرنسخه پزشک ارائه گردد درصورتیکه همزمان با تاریخ ویزیت برگه سوم دفترچه بیمه پایه جهت دستور یک خدمت پاراکلینیکی یا دارو تحویل شود که مؤید ویزیت بیمه شده درآن روز باشد پذیرش ویزیت در سر نسخه بلامانع است.
نکته: اسناد هزینه ویزیت دندانپزشکان،کارشناسان پروانه دار نظیر: اپتومتریست،ماما،تغذیه،روانشناس و غیره قابل پذیرش نمی باشد.
تبصره 2:
اسناد هزینه دارو در صورت قید در دفترچه بیمه گر اول و پرداخت سهم بیمه پایه و ممهور به مهر پزشک معالج و داروخانه قابل پذیرش می باشد.
نکته1: نسخ آزاد و نسخی که علیرغم تجویز در دفترچه بیمه پایه آزاد محاسبه شده باشند قابل پذیرش نمی باشند.
نکته2: نسخ داروهای بیماران خاص و درمان نازائی صرفاً در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه قابل پذیرش میباشد و حتی در مواردی که دارو در تعهد بیمه پایه نمی باشد، صرفاً در این دو مورد در صورت تجویز در دفترچه بیمه پایه نسخ قابل پذیرش می باشد.
نکته 3: درخصوص داروهای بیماران خاص در قرارداد نیروهای رسمی و پیمانی و قراردادی علاوه بر فرانشیز ، مابه التفاوت هزینه داروها نیزضمن رعایت سایر ضوابط پرداخت می گردد (تمامی داروهای درمان این بیماری ها که در فهرست داروئی رسمی کشور می باشد )
تبصره 3:
بیمه شده می بایست اصل و کپی جواب خدمت انجام شده را به کارشناس پذیرش تحویل دهد.
تبصره4:
درمورد خدماتی نظیر آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی و.....چنانچه دستور و خدمت توسط یک پزشک انجام شده باشد ، گواهی مبلغ پرداختی به پزشک به منزله دستور پزشک و قبض پرداختی می باشد و نیاز به دستور جداگانه نمی باشد.
تبصره 5:
مدارک لازم جهت خدمت فیزیوتراپی به شرح ذیل می­باشد:
الف - دستور پزشک معالج، با ذکرنام اندام وتعداد جلسات که ممهور به مهر پزشک معالج باشد .
ب- اصل قبض پرداختی به صورتی که مشخصات کامل بیمار ، نام اندام ، تاریخ شروع و تاریخ پایان فیزیوتراپی و نیز ممهور به مهر کارشناس فیزیوتراپی یا دکترای فیزیوتراپی و یا دکترای کایروپراکتیک باشد.
ج-اصل کارت جلسات فیزیوتراپی که ممهور به مهر مرکز بوده و به امضای بیمه شده رسیده باشد.
تبصره6:
هزینه خدمت شیمی درمانی در مطب یا مراکز بهداشتی درمانی به صورت سرپایی به شرح ذیل قابل پذیرش می باشد:
· چنانچه شیمی درمانی در مراکز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه پایه و یا مطب پزشکان انجام شود ،مراجعه بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه ضروری است. پس از دریافت سهم بیمه گر اول کپی برابر اصل مدارک به همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری سهم بیمه پایه به شرح ذیل به شعبه ارائه گردد:    
· گواهی پزشک معالج مبنی برانجام خدمت شیمی درمانی  با ذکر تعداد جلسات به همراه تاریخ انجام هر جلسه و مبلغ دریافتی از بیمه شده
· دریافت اسناد شیمی درمانی منوط به ارائه نسخه دارویی مربوط به همان جلسات شیمی درمانی می باشد.
تبصره 7:
درموارد شکستگی و یا بریدگی ارائه گواهی پزشک معالج یا شرح اورژانس مبنی بر علت حادثه ممهور به مهر پزشک با ذکر ناحیه و اندازه زخم و یا تعداد بخیه الزامی است .
نکته : آسیب های ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد .
نکته: درمورد اسناد هزینه گچ گیری ارائه رادیولوژی مربوطه الزامی است .
تبصره 8:
مدارک لازم جهت اعمال جراحی مجاز سرپایی درمطب:
1. گواهی پزشک معالج
2. قبض پرداختی.(در صورت عدم ارائه قبض مجزا جهت خدمت انجام شده ،می باید مبلغ پرداختی در گواهی پزشک معالج قید گردد.)
3.  درصورت برداشتن نمونه ازهرقسمت از بدن (خوش خیم یا بدخیم ) ارائه گزارش پاتولوژی الزامی است.
نکته : گواهی پزشک معالج می باید شامل مشخصات بیمار ، تاریخ انجام خدمت ، شرح کامل خدمت باشد.

***مهم***

در صورتی که به تشخیص پزشک معالج نیاز به حذف توده به روش هایی باشد که نمونه پاتولوژی قابل ارائه نداشته باشد (کوتر،لیزر،تخریب شیمیائی و .... )،بیمه شده می باید پیش از دریافت خدمت ، جهت دریافت تأییدیه پزشک معتمد شرکت به یکی از شعب اصلی شرکت مراجعه نماید.
تبصره9:
درخصوص پرداخت اسناد اورتز ارائه مدارک به شرح ذیل می باشد:
الف: دستور پزشک معالج درخصوص نام و نوع اورتز .
ب: اصل فاکتور معتبر مرکز کالای پزشکی با دارا بودن مشخصات بیمار،نوع کالا بر اساس دستور پزشک معالج،مهر مرکز کالای پزشکی
نکته:صرفاً فاکتور اورتز هائی نظیر کمربند طبی،مچ بند طبی، زانو بند ، گردن بند طبی و بریس که توسط متخصص اورتوپدی و مغز و اعصاب تجویز شده باشد، در تعهد شرکت می باشد.
تبصره 10:
اسناد خدمات طب مکمل نظیر طب سوزنی، طب سنتی و هومیوپاتی در صورت انجام توسط پزشک ضمن رعایت سایر ضوابط قابل پذیرش می باشد.
تبصره 11:
مدارک مورد نیاز جهت پذیرش اسناد عینک:
1.  اصل گواهی چشم پزشک یا اپتومتریست ممهور به مهر و امضای تجویز کننده..
2.  اصل پرینت کامپیوتری نمره چشم.
3. اصل فاکتور معتبر عینک فروشی دارای کد اقتصادی ممهور به مهر مرکز .
نکته: در صورتی که عینک توسط اپتومتریست تجویز شده باشد و شماره چشم مساوی یا کمتر از نیم باشد، ارائه گواهی چشم پزشک علاوه بر گواهی اپتومتریست الزامیست.
تبصره 12:
اسناد هزینه تزریقات و پانسمان قابل پرداخت نبوده و صرفاً در مواردی که در شرایط اورژانسی و در محل اورژانس مراکز درمانی انجام شده باشد با ارائه گواهی پزشک معالج و قبض و صورتحساب مرکز درمانی ممهور به مهر پزشک معالج و مرکز قابل پرداخت می باشد.
تبصره13:
نحوه پذیرش اسناد کاردرمانی و گفتار درمانی :
درخصوص گفتاردرمانی ارائه دستور پزشک متخصص مربوطه نظیر متخصص اطفال ،گوش و حلق و بینی و روانپزشک ودر خصوص کار درمانی ارائه دستور پزشک متخصص اعصاب یا ارتوپد بهمراه گواهی مرکز (گفتار درمان،کاردرمان) با ذکر تعداد جلسات و مبلغ پرداختی ممهور به مهر مرکز و درج مشخصات کامل بیمار الزامی است.
برخی ازخدمات خارج از شمول تعهدات قرارداد به شرح ذیل می باشد
1.   خدمات دندانپزشکی
2.   مشاوره.
3.  پرستاری در منزل ، اکسیژن تراپی، تزریقات ، پانسمان.
4.  ویزیت و مشاوره روانشناس،اپتومتریست، ماما و سایر کارشناسان و PHD های پروانه دار نظیر تغذیه.
5.  هزینه های نظیر درمان با سلولهای بنیادی  و....
6.  سایر اورتزهائی که در قرارداد عنوان نشده است.