مدارک لازم جهت پرداخت هزینه های بستری (جراحی) تامین اجتماعی

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد جراحی به شرح ذیل می باشد:

1.اصل و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه پایه بیمه شده اصلی و بیمار

2.اصل و تصویر کارت ملی بیمه شده اصلی

3.اصل شناسنامه بیماران خاص.

4.اصل صورتحساب بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان.

5. شرح حال و خلاصه پرونده.

6.ریز هزینه داروها و لوازم بخش و ریز هزینه داروها و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر واحدهای مربوطه.

7.ریز لیست آزمایشات و یا پاتولوژی در زمان بستری ممهور به مهر واحد مربوطه با ارائه گزارش جواب.

8.ریز لیست رادیولوژی و یا سایر خدمات تصویربرداری مثل سی تی اسکن و ام آر آی با ارائه گزارش جواب .

9.ارائه برگه گزارش عمل جراحی ممهور به مهر پزشک جراح و کمک جراح.

 10.ارائه برگه بیهوشی یا گواهی پزشک متخصص بیهوشی ممهور به مهر پزشک.

11.ارائه گزارش سایر موارد مندرج در صورتحساب در صورت انجام نظیر اکو، تست ورزش، آندوسکوپی و .....

12.ارائه برگه سیر معالجات بیماری درخصوص کلیه ویزیت های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان معالج.

 13.ارائه برگه  مشاوره های درخواست شده ممهور به مهر پزشکان.

 14.ارائه دستور فیزیوتراپی و برگه تأییدیه و مهر شده فیزیوتراپیست در صورت انجام.

16.در صورت پرداخت هزینه حق العمل به پزشک معالج علاوه بر هزینه های بیمارستان ، می بایست ارائه گواهی پزشک معالج که درآن مبلغ دریافتی قید شده ودارای مهر پزشک باشد، ارائه گردد. (در صورتیکه حق العمل جراح در صورتحساب صفر منظور گردیده باشد). 

 17.در مورد شکستگی ها و بریدگی ها ارائه گواهی پزشک معالج وبرگه اورژانس مبنی بر علت شکستگی یا بریدگی یا هر حادثه دیگرالزامی است.(آسیبهای ناشی از ضرب و جرح و نزاع و تصادفات در تعهد نمی باشد).

18.جهت پرداخت هزینه تجهیزات پزشکی و پروتزهای بکار رفته حین جراحی که مبلغ بالای یک میلیون ریال داشته باشند، ارائه فاکتور خرید معتبر ممهور به مهر شرکت فروشنده دارای کد اقتصادی معتبر که به تأیید پزشک جراح و اتاق عمل بیمارستان رسیده باشد، الزامی است.

نکته 1: چنانچه بیمه شده فقط جهت دریافت هزینه تجهیزات پزشکی و یا پروتز استفاده شده حین عمل مراجعه نماید، می باید صورتحساب بستری و شرح عمل جراحی مربوطه نیز به همراه فاکتور ضمیمه گردد.

نکته 2: در صورتی که وسیله یا تجهیزات مورد استفاده در حین عمل جراحی به صورت کلی توسط بیمارستان تهیه شده باشد، کپی فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر حسابداری بیمارستان ضمیمه گردد.همچنین استفاده از اقلام مذکور و تعداد آن می باید به تأیید و مهر و امضای جراح بر روی فاکتور مذکور برسد.لازم به ذکر است مانند سایر اسناد بستری بیمه شده ابتدا می­ باید از سهم بیمه­ گر اول استفاده نموده و سپس کپی برابر با اصل مدارک به همراه گواهی پرداخت یا پرینت کامپیوتری جهت پرداخت بیمه پایه را به شعبه ارائه نماید.

19.درخصوص پذیرش اسناد کورتاژ تشخیصی ، درمانی ،تخلیه ای قانونی ارائه گزارش سونوگرافی قبل از جراحی و جواب پاتولوژی بعد از جراحی وتائید پزشک معتمد شرکت بیمه گر الزامی است.

تبصره : در خصوص پذیرش اسناد کورتاژ تخلیه ای قانونی به منظور سقط جنین علاوه بر مدارک فوق در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج ،تأیید مراجع قانونی و با ارائه مستندات مربوطه الزامی می باشد.

20.هزینه سپتوپلاستی (ترمیم تیغه بینی):  پرداخت هزینه منوط به تأیید انحراف بینی با ارائه مستنداتی نظیر رادیولوژی و CT اسکن می باشد. همچنین در صورتی که همزمان با عمل جراحی زیبائی بینی انجام گیرد ، می باید قبل و بعد عمل به تأیید پزشک معتمد شرکت برسد ( ضمن رؤیت بیمار و ارائه مستندات مربوطه جنبه درمانی عمل به اثبات برسد ) و بیمه شده سهم بیمه پایه را دریافت نموده باشد.
21.هزینه ماموپلاستی (جراحی ترمیمی سینه) درصورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تأیید پزشک معتمد بیمه­ گر رسیده باشد و در صورت اعمال درمانی توام با اعمال زیبایی پرداخت هزینه مشروط به پرداخت سهم بیمه گر اول می باشد.
درصورت انجام ریداکشن ماموپلاستی (کوچک کردن ترمیمی سینه)  رویت بیمار قبل از جراحی الزامی می باشد، بعد از عمل جراحی مستنداتی نظیر رادیولوژی ،CT اسکن، یا MRI از ستون فقرات که مؤید بروز تغییرات پاتولوژیک در مهره ها باشد و گزارش پاتولوژی که وسعت و وزن بافت برداشته شده (پستان) را نشان می دهد و سایر مواردی که جنبه درمانی عمل جراحی را تأیید نماید، الزامی است.

22. جهت انجام  بلفاروپلاستی (جراحی پلک ) رؤیت بیمار قبل از جراحی الزامی است، لذا بیمه شده می باید ضمن در دست داشتن گزارش پریمتری مربوطه به شعبه شرکت مراجعه نماید.


تبصره 1: درصورتیکه بیمارستانها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه باشند ،ارائه اصل صورتحساب با شرایط فوق الذکر الزامی است.
تبصره 2: درصورتیکه بیمارستانها یا مراکز، طرف قرارداد با بیمه پایه نباشند و عمل جراحی نیز در تعهد بیمه پایه نباشد ارائه اصل کلیه مدارک فوق الذکر الزامی می باشد.

مدارک لازم جهت پذیرش اسناد لیزیک:

  1. 1.دستور پزشک

  2. 2.پرینت کامپیوتری نمره چشم شامل مشخصات بیمار که ممهور به مهر پزشک باشد.

  3. 3.اصل صورتحساب بیمارستان یا مرکز چشم پزشکی

  4. 4.گزارش شرح عمل

نکات مهم

  1. 1.شماره چشم جهت پذیرش اسناد لیزیک می باید 3 دیوپتر یا بیشتر باشد.
  2. 2.سازمان های بیمه پایه تعهدی در خصوص پرداخت هزینه لیزیک ندارند و نیازی به ارجاع بیمه شده جهت دریافت سهم بیمه پایه نمی باشد.

*** نحوه پذیرش هزینه کلیه پیوندی به شرح ذیل می باشد:

1. نامه تائیدیه انجمن حمایتی مربوطه و درج مبلغ تأییدی که ممهور به مهرانجمن باشد.
2. مدارک بیمارستانی و جراحی پیوند مربوطه.
3. تأییدیه پزشک معتمد بیمه گر.


نکته مهم : صرفاً هزینه درمانی فرد بیمه شده ( گیرنده پیوند ) در تعهد شرکت می­ باشد.