همانطور که دراساسنامه سازمان جهانی سلامت آمده دستیابی به «بالاترین سطوح قابل دسترسی سلامت» نیازمند اقدامات جدید و یا ادامه اقدامات قدیمی در مسیر نیل به تحقق پوشش همگانی در بسیاری از کشورها و اقداماتی جدی¬تر برای حفظ دستاوردها در کشورهای دیگر می‌باشد.

 

همانطور که دراساسنامه سازمان جهانی سلامت آمده دستیابی به «بالاترین سطوح قابل دسترسی سلامت» نیازمند اقدامات جدید و یا ادامه اقدامات قدیمی در مسیر نیل به تحقق پوشش همگانی در بسیاری از کشورها و اقداماتی جدی­تر برای حفظ دستاوردها در کشورهای دیگر می‌باشد.

برای نیل به پوشش همگانی، کشورها نیازمند نوعی سیستم مالی­اند که افراد جامعه را قادر سازد از انواع خدمات سلامت ( ارتقاء،  پیشگیری ، درمان و توانبخشی) بدون هیچ مشکل مالی بهره­مند شوند.

امروزه میلیون­ها نفر به دلیل مخارج خدمات سلامت در زمان دریافت خدمات از آنها بی­بهره‌اند و بسیاری از افرادی که از خدمات استفاده می‌کنند به مشکلات مالی برمی­خورند و یا حتی به دلیل پرداخت هزینه­های خدمات سلامت به سمت فقر مالی سوق داده می­شوند.

یکی از اقدامات اساسی در جهت کاهش مشکلات مالی ایجاد شده به دلیل پرداخت در قبال خدمات سلامت، جایگزین نمودن روش پیش پرداخت به جای روش پرداخت مستقیم هنگام دریافت خدمات می باشد. تجمیع سرمایه­ها باعث بهبود و افزایش دسترسی به خدمات موردنیاز می‌باشد و ریسک مالی بیماری را در میان کل جمعیت توزیع می‌کند.

صندوق­های تجمیع هرگز نمی‌توانند صد درصد هزینه­های تمام افراد جامعه را برای صد درصد خدمات پوشش دهند.

در سراسر جهان، راه بسیار طولانی تا تحقق پوشش همگانی پیش رو می‌باشد اما تمام کشورها در سطوح مختلف درآمدی از طریق افزایش سرمایه بخش سلامت، تجمیع سرمایه به­صورت مؤثرتر در جهت توزیع ریسک مالی و افزایش بهره­وری ، پیشرفت­های چشمگیری به سوی تحقق پوشش همگانی داشته­اند.

زمانی که بسیاری از کشورها در حال بررسی راه­های مرتفع کردن نیازهای مراقبت­های درمانی و سلامت جوامع خود می­باشند، پوشش همگانی سلامت از موضوعات اساسی در ارائه خدمات سلامت است.

سه مبحث اساسی و مهم در سرمایه‌گذاری بر حوزه سلامت به شرح ذیل می‌باشد:

1) افزایش نقدینگی حوزه سلامت تا سطح کفایت

2) حذف موانع مالی در جهت دسترسی به خدمات سلامت و کاهش خطرات مالی بیماری

3) استفاده بهینه­ از منابع موجود

 

راهنما 1-1: عملکرد سیستم سرمایه‌گذاری حوزه سلامت (توضیحات فنی)

سرمایه­گذاری در بخش سلامت چیزی بیش از افزایش نقدینگی برای سلامت است، بحث این است که چه کسی، چگونه و چه زمانی این نقدینگی را پرداخت می­نماید:

وصول مالیات: موضوعی است که بیشتر افراد آن را با سرمایه‌گذاری در بخش سلامت مرتبط می­دانند. به عبارت دیگر، روشی است که باعث افزایش نقدینگی جهت پرداخت هزینه­های سیستم سلامت می‌گردد. اغلب اوقات این پول از خانواده­ها، سازمان­ها و شرکت‌ها و گاهی از مشارکت­های خارجی (منابع خارجی) وصول می‌شود. منابع مالی را می­توان از طریق بستن مالیات خصوصی یا عمومی، مشارکت‌های بیمه سلامت اجباری و یا داوطلبانه، پرداخت مستقیم از جیب، مانند هزینه در قبال خدمت و یا کمک‌های مالی تأمین نمود.

وصول درآمد: راهی است که بیشتر افراد از طریق آن با سرمایه‌گذاری در بخش سلامت در ارتباطند، به عبارت دیگر، شیوه­ای جهت افزایش نقدینگی برای پرداخت هزینه­های درمان می‌باشد. این پول عمدتاً توسط خانوارها، سازمان­ها یا شرکت‌ها و در برخی مواقع از طریق شرکای خارجی که به­عنوان منابع خارجی تلقی می­شوند تأمین می‌گردد. این منابع می‌تواند از طریق مالیات‌های خصوصی و عمومی، مشارکت اجباری یا داوطلبانه در حوزه بیمه سلامت، پرداخت مستقیم از جیب مانند پرداخت مستقیم هزینه‌ها و یا مساعدت­های مالی خیرین بدست آید.

تجمیع: مدیریت سرمایه و تجمیع را شامل می‌شود، به­طوری که خطرات پرداخت هزینه­های بالای مراقبت­های سلامت افراد در میان تمام اعضای سرمایه­گذار و شرکا تقسیم می­شود. هدف اصلی تجمیع، توزیع ریسک به­صورت گسترده جهت پوشش خدمات سلامت است.

خرید: فرآیند پرداخت برای خدمات سلامت است که به سه شیوه اساسی انجام می­گیرد، یکی از این شیوه­ها
بودجه­بندی دولتی از طریق به­کارگیری درآمدهای عمومی دولتی و گاهی حق بیمه­ها است که به­صورت مستقیم به تأمین­کنندگان خدمات سلامت پرداخت می‌گردد (تلفیق خرید و ارائه خدمات)، دومین روش تفکیک عوامل خرید و ارائه خدمات می‌باشد. سومین روش نیز پرداخت مستقیم افراد به ارائه­دهندگان خدمات است. بسیاری از کشورهای جهان یک نوع سیستم ترکیبی را به کار می­برند.

کشورهایی که به پوشش همگانی نزدیک شده­اند،  بودجه بیشتری را در حوزه سلامت صرف می­نمایند. به­عنوان مثال کشورهای OECD صرفاً 18% درصد جمعیت جهان را تشکیل می‌دهند اما 86% هزینه‌های سلامت جهانی به آنها تعلق دارد.

پرداخت­های مستقیم

راهنما 1-2 : پرداخت مستقیم شامل چه مواردی است؟

در بخش سلامت، عموماً در قبال دریافت مشاوره از متخصصین، فرآیندهای تحقیقی و درمانی، دارو و تجهیزات، تست­های آزمایشگاهی و تسهیلات دیگر، از گیرندگان خدمات وجهی مطالبه می­شود.دریافت این وجوه گاهی ماهیت قانونی، در برخی از موارد غیر قانونی (زیر میزی) و گاهی هر دو ماهیت را دارند. حتی در جایی که این هزینه­ها تحت پوشش بیمه قرار دارند، بیماران عموماً نیازمند مشارکت در پرداخت هزینه­ها  از طریق مشارکت بیمه­ای، مشارکت در پرداخت و یا کسورات هستند که بیمه شده مجبور است در زمان استفاده از خدمات مستقیماً از جیب پرداخت نماید چرا که این هزینه­ها را برنامه بیمه­ای پوشش نمی­دهد. کسورات، بخشی از هزینه­ها هستند که بیمه شده قبل از آنکه بیمه­گر هرگونه هزینه­ای را پوشش دهد، مستقیماً از جیب پرداخت می­نماید. مشارکت بیمه­ای، نشانگر میزان هزینه­هایی است که بیمه شده بعد از پرداخت کسورات می­بایست مستقیماً از جیب پرداخت نماید، در حالی که مشارکت در پرداخت، وجه ثابتی است که بیمه شده باید در قبال هر خدمت پرداخت کند.

 پرداخت­های مستقیم اثرات منفی بر سلامت دارد و باعث می‌شود افراد از استفاده خدمات سلامت (خصوصاً در ارتقاء سلامت و پیشگیری) صرف نظر نمایند و بررسی­های سلامت را به تعویق اندازند.  برآوردها در 89 کشور که 90% کل جمعیت جهان را در بر دارند نشان می‌دهد افرادی که از فاجعه مالی رنج می­برند بعد از نیازهای اساسی، در حدود 40 درصد از کل درآمد خانوار را صرف امور درمانی و سلامت می‌کنند.فاجعه مالی در همه کشورها در کلیه سطوح درآمدی اتفاق می­افتد اما به­طور گسترده­ای در زمان وجود پرداخت­های مستقیم برای خدمات سلامت افزایش می­یابد. هزینه­های فاجعه بار لزوماً به دلیل هزینه­های فرآیندهای درمانی یا یک تصادف پرهزینه به وجود نمی­آیند بسیاری از خانوارها با پرداخت­های نسبتاً کم، نیز به ورطه فاجعه مالی کشانده می­شوند.

صندوق­های تجمیع

پیشرفت به سوی پوشش همگانی به سرمایه کافی و تعداد زیادی از افراد نیازمند است، سرمایه­ای که توسط کمک‌های مالی و مالیات‌های دولتی عمومی پشتیبانی می‌گردد. هر چه تعداد افرادی که در تقسیم ریسک مشارکت دارند بیشتر شود ریسک مالی افرادی که با آن مواجه هستند کمتر می‌شود.

در کل هر چه تجمیع بزرگ­تر باشد، بهتر می‌تواند با ریسک­های مالی مواجه گردد. یک تجمیع، جهت بقا نیاز به پول واریزی دارد که این مسئله نیاز به پیش‌پرداخت‌ها را توجیه می‌کند. پیش‌پرداخت به این معنی است که مردم قبل از اینکه بیمار شوند، پرداخت کنند و در زمان بیماری از صندوق­های تجمیع استفاده ­نمایند.

کمک‌های خارجی

در کشورهای کم­درآمد که ساختار پیش‌پرداخت­ها غیر کارآمد و ناکافی است و نیازهای سلامت بسیار بالاست موانع زیادی بر سر راه افزایش صندوق­های مورد نیاز از طریق پیش‌پرداخت و تجمیع قرار دارد. از این رو حمایت بین­المللی ضرورت پیدا می‌کند .

به­سوی پوشش همگانی

بسیاری از کشورها در حال ایجاد اصلاحات در راه سرمایه‌گذاری بر مراقبت­های سلامت در مسیر نیل به پوشش همگانی می­باشند در این میان کشور چین و آمریکا به­عنوان دو قطب مهم اقتصادی جهان به چشم می­خورند.

در آوریل سال 2009، دولت چین برنامه­های خود را برای ارائه خدمات سلامت مطمئن، مؤثر، راحت و در دسترس تا سال 2020 ارائه داد . هدف دولت، کاهش وابستگی به پرداخت­های مستقیم و افزایش جمعیت تحت پوشش بیمه دولتی از 15% در سال 2003 به 90% در سال 2011 و گسترش دسترسی به خدمات و حمایت از ریسک مالی در طول زمان بود. پیش­بینی می‌شود اصلاحات اخیر در بخش سلامت در ایالات متحده تا سال 2019، جمعیت 32 میلیونی افراد فاقد بیمه را تحت پوشش قرار دهد.

 

حفظ و بهبود نتایج موجود

همه کشورها برای حفظ و بهبود سلامت، با افزایش میزان تقاضا برای دریافت خدمات بهتر، خطرات بیماری و افزایش فهرستی از فناوری­های گران­قیمت پزشکی و دارویی مواجه می­شوند. سرعت افزایش مداوم و مستمر هزینه‌ها بیشتر از سرعت رشد میزان درآمدهای ملی می‌باشد و به همین جهت دولت­ها همیشه درگیر جلوگیری از افزایش هزینه‌ها هستند.

پوشش همگانی در دو بعد

بسیاری از کشورهای دنیا با شرایط مختلف توسعه اقتصادی نشان داده­اند که راه­های زیادی برای تحقق پوشش همگانی وجود دارد. با این حال، جهان راهی طولانی را جهت نیل به این هدف پیش رو دارد. به منظور درک شرایط کنونی، باید بر دو عامل اساسی در پوشش همگانی  تمرکز  نماییم: استطاعت مالی در استفاده از خدمات سلامت و حفاظت مالی افراد در زمانی که ریسک مالی ناشی از درمان آنها را تهدید می‌کند. بسیاری از این افراد تحت پوشش انواع مختلف بیمه سلامت بوده­اند اما خدمات ارائه شده از سوی بیمه به هیچ­وجه آنها را در برابر هزینه­های بالای درمانی مورد حفاظت قرار نداد..

کاهش پرداخت‌های مستقیم، شاخص اصلی پیشرفت در راستای نیل به پوشش همگانی محسوب می‌شود. در بعضی مواقع مطالعات در سطح کشور میزان ایجاد فاجعه مالی در قشر فقیر را پایین گزارش می‌کند، زیرا این افراد به دلیل فقر کلاً از استفاده از خدمات بهداشتی چشم­پوشی می‌کنند. بنابراین شاخص مهم صحت سیستم مالی حوزه سلامت، میزان دسترسی و استفاده افراد از خدمات سلامت می‌باشد. تنها دلیل پوشش ناکافی و ناعادلانه، مشکلات سیستم مالی نیست، اما بدیهی است که افزایش سرمایه، کاهش وابستگی به پرداخت مستقیم و افزایش کارآمدی سیستم مالی باعث بهبود پوشش خدمات سلامت می‌گردد.

انتخاب صحیح

در جهت نیل به پوشش همگانی، شیوه­های مختلفی برای توسعه سیستم مالی وجود دارد. همه کشورها باید گزینه­های خود را در این زمینه، به­ویژه در مورد شیوه کاربرد سرمایه تجمیعی انتخاب نمایند.

در واقع اولویت­بندی جهت ایجاد توازن در مصرف بودجه، همیشه یک چالش بزرگ بوده است و غالباً افزایش سرمایه با میزان تقاضا و فناوری­های پیشرفته پزشکی در جهان هم­خوانی ندارد. چنین مشکلاتی باعث می‌گردد که سیاستگذاران در سه حیطه اساسی محاسباتی انجام دهند.

برای نزدیک شدن به پوشش همگانی ضروریست این کشور، افراد بیشتر، خدمات بیشتر و هزینه­های بیشتری را از طریق صندوق­های تجمیع تحت پوشش قرار دهد. بسیاری از کشورها در مسیر نیل به پوشش همگانی از کارکنان بخش دولتی آغاز می‌کنند، چرا که این قشر قابل تشخیص و بررسی­اند. اما این کار تبعاتی همچون بدتر شدن وضعیت تبعیض در خدمات برای گروه­های دیگر دارد. همچنین دستیابی به اهداف جزئی باعث خواهد شد که تلاش در جهت اصلاحات اساسی کمرنگ شود.

حرکت به سمت پیشبرد اهداف

قانون اساسی WHO استفاده از بالاترین استانداردهای سلامت را حق همه افراد می­داند. پوشش همگانی بهترین شیوه برای نایل شدن به این حق و ایجاد پایه­های اساسی بیانیه آلما-آتا است که بیش از 30 سال قبل تنظیم شده است. در این بیانیه مشخص گردیده که ارتقاء و حمایت از سلامت نیز دو مقوله­اند که در تداوم و پیشرفت اقتصادی و توسعه اجتماعی نقش مهمی را ایفا می­نمایند و در نهایت به زندگی مطلوب­تر، برخورداری از تأمین اجتماعی و ایجاد آرامش منجر می­گردند.

گزارش سازمان جهانی سلامت سال 2008 بر «اصل پوشش همگانی» خصوصاً بر مراقبت­های اولیه سلامت و تصمیمات مجمع سلامت جهانی تأکید نمود که این امر در کمیسیون تصمیمات سلامت اجتماعی سال 2008 و تصمیمات بعدی مجمع سلامت جهانی بسیار اثرگذار بود .

برای نیل به پوشش همگانی، باید سه نکته اساسی را در نظر داشت:

1- سیستم­های سلامت در واقع مجموعه «سیستم­های تطبیقی پیچیده­ای» هستند که رابطه اجزای آنها قابل پیش­بینی نیست و به­صورت تصادفی با هم ارتباط دارند.  شرکای این سیستم غالباً در مواجهه با مقاومت هنگام تغییرات،  نیازمند یادگیری و تطبیق مستمر هستند .

2- طراحی یک برنامه در راستای نیل به پوشش همگانی در کشورها مستلزم بررسی وضعیت موجود می‌باشد. آیا حمایت سیاسی و اجتماعی در جهت نیل و نگاهداشت پوشش همگانی سلامت وجود دارد؟ این سؤال بدین معنا است که راه­حل­های گوناگون در شرایط مختلف متفاوت است اما روش‌های غالب به انسجام اجتماعی و خودباوری منجر می‌شود.

انسجام اجتماعی مستلزم ایجاد توسعه در پوشش همگانی سلامت است.

3- سیاستگذاران باید تصمیم بگیرند که در طولانی­مدت چه میزان از هزینه­های سلامت از محل صندوق­های تجمیع پرداخت گردد و چگونه بین میزان جمعیت، میزان خدمات و هزینه­های تحت پوشش توازن ایجاد کنند.

*توضیح: این مطلب برگرفته از خلاصه مقدمه کتاب گزارش جهانی سلامت (سال ۲۰۱۰) است. این کتاب در در بهار سال ۹۳ توسط دکتر سید مرتضی ادیانی، احسانه اسحاقی، پوپک ابراهیم‌زاده، پروانه کیهانی، دکتر انوشیروان محسنی بندپی و حمیدرضا نیکخوی ترجمه و ویرایش شده است. نشریه آسا قصد دارد به‌منظور افزایش سطح سواد سلامت جامعه در هر شماره خلاصه‌ای از بخش‌های مختلف کتاب را برای مخاطبان نشریه انتشار دهد تا بتواند سهم کوچکی در آگاه‌سازی جامعه نسبت به برخی موضوعات حوزه سلامت داشته باشد.

منبع: نشریه آسا





پربازدید های این هفته