اخبار و اطلاعیه ها



به منظور ارتقاء شأن و منزلت بازنشستگان و کمک به حفظ سلامتی آنان و افراد تحت تکفل ایشان و وظیفه بگیران، جبران بخشی از هزینه‌های مازاد بر بیمه پایه، ارائه خدمات درمانی مناسب و جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان و تداوم اجرای طرح بیمه تکمیلی درمان ایشان، درسال جاری قرارداد بیمه تکمیلی درمان فی مابین صندوق بازنشستگی کـشـوری (بیمه گزار) و شرکت آتیه ‌سازان ‌حافظ (بیمه‌گر) از تاریخ 1397/06/01 لغایت 1398/05/31 منعقد گردیده است.   چه کسانی می توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند؟ بیمه شدگان اصلی: بازنشستگان و ازکارافتادگان و وراث وظیفه بگیر مشترک صندوق بازنشستگی کشوری که دارای شماره دفتر کل و دفترچه بیمه پایه می باشند. افراد تحت تکفل: افرادی که دارای دفترچه بیمه پایه بوده و واجد شرایط به شرح ذیل می باشند: الف) همسر یا همسران دائمی. ب) فرزندان و نوادگان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا پایان سن 22 سالگی (در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن 25 سالگی و در مورد دانشجویان مقطع دکتری حداکثر تا پایان سن 26 سالگی). پ) فرزندان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل. توضیح: فرزندان و نوادگان ذکور و اناث که در طول مدت قرارداد شرایط پوشش بیمه ­ای را از دست می­ دهند در صورت پرداخت حق بیمه تا خاتمه قرارداد، پوشش بیمه­ ای آنان بلامانع می ­باشد. ت) فرزندان ازکارافتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی(بدون لحاظ شروط بندهای ب و پ) با ارائه کارت بهزیستی یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی. ث) نوادگانی که پدرشان در قید حیات نبوده و قانوناً تحت تکفل بیمه شده اصلی می‌باشند (با رعایت شروط بندهای ب و پ ) و همچنین نوادگان تحت تکفل از کار افتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی (بدون لحاظ شرایط بندهای ب و پ) با ارائه کارت بهزیستی یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی. ج) شوهر علیل و از کار افتاده کلی و همچنین فرزندان بازنشستگان اناث و همچنین فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذی­صلاح مبنی بر تحت تکفل بودن شوهر یا فرزند. چ) پدر و مادر بازنشستگان و از کارافتادگان (زن و مرد) با ارائه مدارک مثبته از مراجع ذی­صلاح مبنی بر تحت تکفل بودن. نکته: در خصوص بازنشستگان اصلی زن که بیمه پایه ایشان از قبل همسر می باشد ( به صورت تبعی ) و تمایل دارند در سیستم به عنوان بیمه شده اصلی تحت پوشش قرار گیرند می بایست بدواً، مشخصات او در سیستم بررسی و در صورت حصول اطمینان از نبودن نام وی در سیستم به تبع همسر ، نسبت به وارد نمودن اطلاعات و پوشش بیمه ای به عنوان بیمه شده اصلی اقدام گردد.   نرخ حق بیمه حق بیمه تکمیلی درمان بصورت سالانه می باشد که سهم مشارکت بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و هر یک از وراث وظیفه بگیر در حق بیمه تکمیلی درمان، ماهیانه به ازاء هر نفر مبلغ 300.000 ریال و حداکثر تا چهار نفر (جمعاً مبلغ 1.2000.000ریال ) که به طور اقساط ، همه ماهه از حقوق بازنشستگی یا وظیفه کسر خواهد شد و به رغم کسر حق بیمه تکمیلی درمان حداکثر تا چهار نفر، کلیه افراد تحت تکفل و وظیفه بگیران که نام آنان درسامانه بیمه تکمیلی درمان صندوق درج است (5 ، 6 و... نفر ) تحت پوشش بیمه مذکور می باشند.   اقدامات بیمه گری در خصوص بیمه شدگان : کلیه بیمه شدگانی که طبق قرارداد قبلی بیمه آنان تا تاریخ 1397/05/31 تداوم داشته است در قرارداد جدید نیز کماکان مشمول بیمه تکمیلی درمان می باشند. این افراد می توانند با مراجعه به سامانه بیمه تکمیلی درمان مندرج در سایت صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی www.cspf.ir نام خود و افراد تحت تکفل را مشاهده کنند.  بازنشستگان و وظیفه بگیرانی که نام آنان در سامانه بیمه تکمیلی درمان سایت صندوق درج می­ باشد، در صورت عدم تمایل به شمول بیمه مذکور می توانند از تاریخ 1397/06/01 لغایت 1398/09/25 درخواست انصراف خود را کتباً و از طریق تکمیل فرم اظهارنامه با مراجعه به شعب و نمایندگی های شرکت آتیه سازان حافظ اعلام نمایند. بازنشستگان برای حذف نام افراد تحت تکفل خود که شرایط شمول بیمه تکمیلی را از دست داده‌اند می‌بایست با اسناد مثبته به شعب شرکت آتیه سازان حافظ مراجعه نمایند. حداکثر مهلت حذف اسامی افراد تحت تکفل تا تاریخ 1397/09/25 می باشد. در صورتیکه تاریخ حذف  افراد تحت تکفل حسب مورد (به دلیل از دست دادن شرایط برخورداری از خدمات بیمه تکمیلی درمان) بعد از خاتمه مهلت مقررباشد، به علت قطعی شدن اسامی بیمه شدگان حق بیمه مکسوره از بازنشسته به هیچ وجه قابل استرداد نمی باشد . بازنشستگان مشمول بیمه تکمیلی درمان که اسامی افراد واجد شرایط تحت تکفل آنان در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری درج نگردیده، می توانند از تاریخ 1397/06/01 لغایت 1397/09/25 با مراجعه به شعب شرکت آتیه سازان­ حافظ اسامی افراد تحت تکفل واجد شرایط خود را اعلام و با تکمیل فرم مربوطه و ارائه اصل شناسنامه، کارت ملی و دفترچه بیمه پایه افراد مذکور، تا پایان قرارداد آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قراردهند. پس از اتمام تاریخ مذکور تحت هیچ عنوان امکان پوشش افراد تحت تکفل میسر نمی ­باشد. بازنشستگان و وظیفه بگیرانی که درقرارداد قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان نبوده اند، درصورت تمایل می توانند از تاریخ 1397/06/97 تحت پوشش بیمه مذکور قرارگیرند. این افراد می بایست درخواست کتبی خود را حداکثر تا تاریخ 1397/09/25 به شعب / نمایندگی های شرکت آتیه سازان حافظ تحویل نمایند. بدیهی است این قبیل بازنشستگان نیز همانند سایرین برای تحت پوشش قرارگرفتن افراد تحت تکفل با دردست داشتن کارت ملی، دفترچه خدمات درمانی و شناسنامه تمام افراد به شعب شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه نمایند. حق بیمه ایشان از تاریخ 1397/06/01 کسر خواهد شد و بعداز تاریخ 1397/09/25 امکان افزایش این قبیل بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و وظیفه بگیران برای بهره­مندی از بیمه تکمیلی درمان تحت هیچ شرایطی مقدور نمی­ باشد . جهت بازنشستگان متقاضی افزایش که نامشان در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری وجود ندارد (اعم از بازنشستگان سنوات قبل و یا بازنشستگان جدید ) و در نتیجه جستجو پیغام بازنشسته مشمول بیمه تکمیلی نباشد نمایش داده می شود کارشناسان بیمه گری می بایست ضمن ضمیمه نمودن پرینت صفحه مذکور به فرم اظهارنام نسبت به افزایش ایشان در سیستم فن آوران اقدام نمایند. تذکر: جهت بازنشستگانی که در نتیجه جستجو پیغام کد ملی با شماره دفتر کل مطابقت ندارد نمایش داده می شود می بایست جهت تصحیح اطلاعات به صندوق بازنشستگانی استان مربوطه مراجعه و پس از آن رفع مغایرت نسبت افزایش ایشان اقدام نمود. در خصوص افرادیکه متقاضی انصراف می باشند اما نامشان در سیستم شرکت وجود ندارد می بایست ضمن تکمیل فرم اظهارنامه مبنی بر درخواست انصراف، ابتدا اطلاعات ایشان در نرم افزار فن آوران ثبت و بلافاصله با نوع خروج انصراف پایان پوشش یابند ( به تاریخ 1397/06/01).   نحوه استفاده ازخدمات بیمه تکمیلی درمان الف- بیمه شدگان درصورت تمایل به استفاده از بیمارستان‌ها و مراکزجراحی محدود طرف قرارداد می‌توانند قبل از شروع درمان و پرداخت هرگونه هزینه به یکی از شعب شرکت آتیه‌سازان‌حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم، معرفی نامه به عنوان بیمارستان یا مرکز جراحی محدود مورد نظر دریافت نمایند و مورد پذیرش و درمان قرارگیرند. همچنین در برخی از مراکز درمانی طرف قرارداد معرفینامه به صورت اینترنتی صادر می گردد. لذا بیمه شده به صورت مستقیم می تواند به مرکز مراجعه و با ارائه دستور پرشک معالج و سایر مدارک لازم جهت بستری اقدام نماید. مراجعه به آتیه سازان حافظ، ارائه مدارک‌ لازم برای صدور و دریافت معرفی‌نامه ارائه معرفی نامه صادره به مرکز درمانی   مدارک لازم برای صدورمعرفی نامه گواهی پزشک معالج مبنی برنوع بیماری یا عمل جراحی تصویرکارت ملی بیمه شده اصلی، شناسنامه ودفترچه بیمه شده اصلی وبیمار . برای فرزندان اناث، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان ذکور 22 تا 25 سال، ارائه گواهی تحصیلی الزامی است. (دانشجویان مقطع دکتری تا پایان سن 26 سالگی) ب- بیمه شدگان در مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود غیرطرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه‌ها و ارائه اسناد، هزینه خسارت درمان در تعهد طبق مفاد قرارداد منعقده قابل پرداخت می‌باشد. مراجعه به مرکز درمانی و دریافت خدمات درمانی مورد نیاز دریافت اصل مدارک از بیمارستان و مراکز جراحی محدود جهت ارائه به بیمه پایه سلامت مراجعه به ادارات کل بیمه سلامت ایران و دریافت سهم بیمه پایه مراجعه به شرکت آتیه سازان حافظ و ارائه مدارک لازم برای دریافت هزینه خسارت درمان و اخذ حواله مراجعه به بانک صادرات پس از دریافت پیامک و دریافت هزینه خسارت درمان با ارائه حواله و کارت ملی   مدارک لازم برای دریافت هزینه خسارت درمان متفرقه الف: خدمات بستری اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و یا مرکز درمانی. اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع عمل جراحی و یا خدمات درمان طبی انجام شده (در خصوص جراحی الزاماً شرح عمل ممهور به مهر و امضای پزشک). اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور ممهور به مهر و امضاء پزشکان. اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار. اصل گواهی پزشک مبنی بر بیهوشی یا برگه بیهوشی اتاق عمل ممهور به مهر پزشک بیهوشی دهنده. اصل برگه های مشاوره انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی برعلت مشاوره و جواب پزشک مشاوره دهنده  می باشد. (ممهور به مهر هر دو پزشک) اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایشات رادیولوژی، سی تی اسکن، MRI و .... اصل نسخ دارویی، ریز لوازم مصرفی، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراح و مرکز درمانی و مهر اطاق عمل مبنی بر استفاده پروتز). سایر مدارک با توجه به صورتحساب مرکز درمانی. در صورت دریافت سهم بیمه پایه سلامت و یا شرکت بیمه تکمیلی و یا موسسه که اصل مدارک را دریافت و مـبـلـغ پرداختی بـابت هزینه‌های پزشکی را گواهی نموده است کپی مدارک فوق الذکر ارائه گردد. صفحه اول دفترچه بیمه پایه سلامت بیمه شده اصلی و بیمار.  گواهی دانشجویی با توجه به سن فرزندان ذکور، اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان اناث. ب: خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی برگ درخواست پزشک معالج ممهور به مهر نظام پزشکی (چنانچه پزشک معالج و پزشک انجام دهنده خدمت یک نفر باشد نیاز به ارائه درخواست نمی باشد).  گواهی مبلغ پرداختی ممهور به مهر مرکز ارائه دهنده خدمت . کپی گزارش خدمات انجام شده. کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه سلامت بیمه شده اصلی و بیمار. گواهی دانشجویی با توجه به سن فرزندان ذکور، اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان اناث. حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه‌های درمانی (بیمارستانی، پاراکلینیکی) تا 6 ماه پس از پایان قرارداد است.   توصیه مهم: به منظور تسریع در انجام امور وکاهش هزینه درمان و از بین بردن زمینه پرداخت هزینه مازاد بر تعرفه به مراکزدرمانی، به بازنشستگان و وظیفه بگیران عزیز توصیه می‌شود که با دریافت معرفی‌نامه از یکی از شعب شرکت آتیه‌سازان‌حافظ به بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه سلامت ایران (بیمه پایه) و شرکت مذکور مراجعه نمایند. بدیهی است در غیر این صورت می‌بایست کلیه هزینه درمان به صورت آزاد ابتدا توسط بیمار پرداخت و پس از ارائه اسناد مربوطه به اداره کل بیمه سلامت استان متبوع و دریافت هزینه مربوطه، تصویر برابر اصل اسناد را به همراه تصویرچک و یا حواله وجه دریافتی به شرکت آتیه سازان حافظ تحویل تا هزینه خسارت درمان براساس بالاترین ضریب همترازی دربیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد با بیمه‌گر در استان مربوطه دریافت نمایند. بدیهی است در این قبیل موارد ما به التفاوت هزینه‌های پرداختی برعهده بیمه شده می‌باشد. با توجه به محدودیت در منابع مالی و همچنین سقف تعیین شده در خدمات درمان مورد نیاز، مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی که مجری طرح تحول سلامت می‌باشند هـزیـنـه‌های درمـانی را  به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد.  

به منظور ارتقاء شأن و منزلت بازنشستگان و کمک به حفظ سلامتی آنان و افراد تحت تکفل ایشان و وظیفه بگیران، جبران بخشی از هزینه‌های مازاد بر بیمه پایه، ارائه خدمات درمانی مناسب و جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان و تداوم اجرای طرح بیمه تکمیلی درمان ایشان، درسال جاری قرارداد بیمه تکمیلی درمان فی مابین صندوق بازنشستگی کـشـوری (بیمه گزار) و شرکت آتیه ‌سازان ‌حافظ (بیمه‌گر) از تاریخ 1397/06/01 لغایت 1398/05/31 منعقد گردیده است.

 

چه کسانی می توانند تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان باشند؟

  1. بیمه شدگان اصلی: بازنشستگان و ازکارافتادگان و وراث وظیفه بگیر مشترک صندوق بازنشستگی کشوری که دارای شماره دفتر کل و دفترچه بیمه پایه می باشند.
  2. افراد تحت تکفل: افرادی که دارای دفترچه بیمه پایه بوده و واجد شرایط به شرح ذیل می باشند:

الف) همسر یا همسران دائمی.

ب) فرزندان و نوادگان ذکور در صورت نداشتن شغل، حداکثر تا پایان سن 22 سالگی (در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا پایان سن 25 سالگی و در مورد دانشجویان مقطع دکتری حداکثر تا پایان سن 26 سالگی).

پ) فرزندان اناث به شرط نداشتن همسر و شغل.

توضیح: فرزندان و نوادگان ذکور و اناث که در طول مدت قرارداد شرایط پوشش بیمه ­ای را از دست می­ دهند در صورت پرداخت حق بیمه تا خاتمه قرارداد، پوشش بیمه­ ای آنان بلامانع می ­باشد.

ت) فرزندان ازکارافتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی(بدون لحاظ شروط بندهای ب و پ) با ارائه کارت بهزیستی یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی.

ث) نوادگانی که پدرشان در قید حیات نبوده و قانوناً تحت تکفل بیمه شده اصلی می‌باشند (با رعایت شروط بندهای ب و پ ) و همچنین نوادگان تحت تکفل از کار افتاده کلی و یا معلول ذهنی یا جسمی (بدون لحاظ شرایط بندهای ب و پ) با ارائه کارت بهزیستی یا گواهی معتبر از پزشکی قانونی.

ج) شوهر علیل و از کار افتاده کلی و همچنین فرزندان بازنشستگان اناث و همچنین فرزندان بازنشستگان اناث فاقد همسر با ارائه مدارک مستند از سوی مراجع ذی­صلاح مبنی بر تحت تکفل بودن شوهر یا فرزند.

چ) پدر و مادر بازنشستگان و از کارافتادگان (زن و مرد) با ارائه مدارک مثبته از مراجع ذی­صلاح مبنی بر تحت تکفل بودن.

نکته: در خصوص بازنشستگان اصلی زن که بیمه پایه ایشان از قبل همسر می باشد ( به صورت تبعی ) و تمایل دارند در سیستم به عنوان بیمه شده اصلی تحت پوشش قرار گیرند می بایست بدواً، مشخصات او در سیستم بررسی و در صورت حصول اطمینان از نبودن نام وی در سیستم به تبع همسر ، نسبت به وارد نمودن اطلاعات و پوشش بیمه ای به عنوان بیمه شده اصلی اقدام گردد.

 

نرخ حق بیمه

حق بیمه تکمیلی درمان بصورت سالانه می باشد که سهم مشارکت بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و هر یک از وراث وظیفه بگیر در حق بیمه تکمیلی درمان، ماهیانه به ازاء هر نفر مبلغ 300.000 ریال و حداکثر تا چهار نفر (جمعاً مبلغ 1.2000.000ریال ) که به طور اقساط ، همه ماهه از حقوق بازنشستگی یا وظیفه کسر خواهد شد و به رغم کسر حق بیمه تکمیلی درمان حداکثر تا چهار نفر، کلیه افراد تحت تکفل و وظیفه بگیران که نام آنان درسامانه بیمه تکمیلی درمان صندوق درج است (5 ، 6 و... نفر ) تحت پوشش بیمه مذکور می باشند.

 

اقدامات بیمه گری در خصوص بیمه شدگان :

  1. کلیه بیمه شدگانی که طبق قرارداد قبلی بیمه آنان تا تاریخ 1397/05/31 تداوم داشته است در قرارداد جدید نیز کماکان مشمول بیمه تکمیلی درمان می باشند. این افراد می توانند با مراجعه به سامانه بیمه تکمیلی درمان مندرج در سایت صندوق بازنشستگی کشوری به نشانی www.cspf.ir نام خود و افراد تحت تکفل را مشاهده کنند.
  2.  بازنشستگان و وظیفه بگیرانی که نام آنان در سامانه بیمه تکمیلی درمان سایت صندوق درج می­ باشد، در صورت عدم تمایل به شمول بیمه مذکور می توانند از تاریخ 1397/06/01 لغایت 1398/09/25 درخواست انصراف خود را کتباً و از طریق تکمیل فرم اظهارنامه با مراجعه به شعب و نمایندگی های شرکت آتیه سازان حافظ اعلام نمایند.
  3. بازنشستگان برای حذف نام افراد تحت تکفل خود که شرایط شمول بیمه تکمیلی را از دست داده‌اند می‌بایست با اسناد مثبته به شعب شرکت آتیه سازان حافظ مراجعه نمایند. حداکثر مهلت حذف اسامی افراد تحت تکفل تا تاریخ 1397/09/25 می باشد.
  4. در صورتیکه تاریخ حذف  افراد تحت تکفل حسب مورد (به دلیل از دست دادن شرایط برخورداری از خدمات بیمه تکمیلی درمان) بعد از خاتمه مهلت مقررباشد، به علت قطعی شدن اسامی بیمه شدگان حق بیمه مکسوره از بازنشسته به هیچ وجه قابل استرداد نمی باشد .
  5. بازنشستگان مشمول بیمه تکمیلی درمان که اسامی افراد واجد شرایط تحت تکفل آنان در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری درج نگردیده، می توانند از تاریخ 1397/06/01 لغایت 1397/09/25 با مراجعه به شعب شرکت آتیه سازان­ حافظ اسامی افراد تحت تکفل واجد شرایط خود را اعلام و با تکمیل فرم مربوطه و ارائه اصل شناسنامه، کارت ملی و دفترچه بیمه پایه افراد مذکور، تا پایان قرارداد آنان را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قراردهند. پس از اتمام تاریخ مذکور تحت هیچ عنوان امکان پوشش افراد تحت تکفل میسر نمی ­باشد.
  6. بازنشستگان و وظیفه بگیرانی که درقرارداد قبلی تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان نبوده اند، درصورت تمایل می توانند از تاریخ 1397/06/97 تحت پوشش بیمه مذکور قرارگیرند. این افراد می بایست درخواست کتبی خود را حداکثر تا تاریخ 1397/09/25 به شعب / نمایندگی های شرکت آتیه سازان حافظ تحویل نمایند. بدیهی است این قبیل بازنشستگان نیز همانند سایرین برای تحت پوشش قرارگرفتن افراد تحت تکفل با دردست داشتن کارت ملی، دفترچه خدمات درمانی و شناسنامه تمام افراد به شعب شرکت آتیه‌سازان حافظ مراجعه نمایند. حق بیمه ایشان از تاریخ 1397/06/01 کسر خواهد شد و بعداز تاریخ 1397/09/25 امکان افزایش این قبیل بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و وظیفه بگیران برای بهره­مندی از بیمه تکمیلی درمان تحت هیچ شرایطی مقدور نمی­ باشد .
  7. جهت بازنشستگان متقاضی افزایش که نامشان در سامانه صندوق بازنشستگی کشوری وجود ندارد (اعم از بازنشستگان سنوات قبل و یا بازنشستگان جدید ) و در نتیجه جستجو پیغام بازنشسته مشمول بیمه تکمیلی نباشد نمایش داده می شود کارشناسان بیمه گری می بایست ضمن ضمیمه نمودن پرینت صفحه مذکور به فرم اظهارنام نسبت به افزایش ایشان در سیستم فن آوران اقدام نمایند.

تذکر: جهت بازنشستگانی که در نتیجه جستجو پیغام کد ملی با شماره دفتر کل مطابقت ندارد نمایش داده می شود می بایست جهت تصحیح اطلاعات به صندوق بازنشستگانی استان مربوطه مراجعه و پس از آن رفع مغایرت نسبت افزایش ایشان اقدام نمود.

  1. در خصوص افرادیکه متقاضی انصراف می باشند اما نامشان در سیستم شرکت وجود ندارد می بایست ضمن تکمیل فرم اظهارنامه مبنی بر درخواست انصراف، ابتدا اطلاعات ایشان در نرم افزار فن آوران ثبت و بلافاصله با نوع خروج انصراف پایان پوشش یابند ( به تاریخ 1397/06/01).

 

نحوه استفاده ازخدمات بیمه تکمیلی درمان

الف- بیمه شدگان درصورت تمایل به استفاده از بیمارستان‌ها و مراکزجراحی محدود طرف قرارداد می‌توانند قبل از شروع درمان و پرداخت هرگونه هزینه به یکی از شعب شرکت آتیه‌سازان‌حافظ مراجعه، و با ارائه دستور پزشک معالج و سایر مدارک لازم، معرفی نامه به عنوان بیمارستان یا مرکز جراحی محدود مورد نظر دریافت نمایند و مورد پذیرش و درمان قرارگیرند. همچنین در برخی از مراکز درمانی طرف قرارداد معرفینامه به صورت اینترنتی صادر می گردد. لذا بیمه شده به صورت مستقیم می تواند به مرکز مراجعه و با ارائه دستور پرشک معالج و سایر مدارک لازم جهت بستری اقدام نماید.

  • مراجعه به آتیه سازان حافظ، ارائه مدارک‌ لازم برای صدور و دریافت معرفی‌نامه
  • ارائه معرفی نامه صادره به مرکز درمانی

 

مدارک لازم برای صدورمعرفی نامه

  1. گواهی پزشک معالج مبنی برنوع بیماری یا عمل جراحی
  2. تصویرکارت ملی بیمه شده اصلی، شناسنامه ودفترچه بیمه شده اصلی وبیمار .
  3. برای فرزندان اناث، ارائه اصل و کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و فرزندان ذکور 22 تا 25 سال، ارائه گواهی تحصیلی الزامی است. (دانشجویان مقطع دکتری تا پایان سن 26 سالگی)

ب- بیمه شدگان در مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود غیرطرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه‌ها و ارائه اسناد، هزینه خسارت درمان در تعهد طبق مفاد قرارداد منعقده قابل پرداخت می‌باشد.

  1. مراجعه به مرکز درمانی و دریافت خدمات درمانی مورد نیاز
  2. دریافت اصل مدارک از بیمارستان و مراکز جراحی محدود جهت ارائه به بیمه پایه سلامت
  3. مراجعه به ادارات کل بیمه سلامت ایران و دریافت سهم بیمه پایه
  4. مراجعه به شرکت آتیه سازان حافظ و ارائه مدارک لازم برای دریافت هزینه خسارت درمان و اخذ حواله
  5. مراجعه به بانک صادرات پس از دریافت پیامک و دریافت هزینه خسارت درمان با ارائه حواله و کارت ملی

 

مدارک لازم برای دریافت هزینه خسارت درمان متفرقه

الف: خدمات بستری

  • اصل صورتحساب بیمارستان و پزشکان ممهور به مهر بیمارستان و یا مرکز درمانی.
  • اصل گواهی پزشک مبنی بر نوع عمل جراحی و یا خدمات درمان طبی انجام شده (در خصوص جراحی الزاماً شرح عمل ممهور به مهر و امضای پزشک).
  • اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور ممهور به مهر و امضاء پزشکان.
  • اصل و کپی شناسنامه و صفحه اول دفترچه بیمه سلامت بیمار.
  • اصل گواهی پزشک مبنی بر بیهوشی یا برگه بیهوشی اتاق عمل ممهور به مهر پزشک بیهوشی دهنده.
  • اصل برگه های مشاوره انجام شده که شامل درخواست پزشک معالج مبنی برعلت مشاوره و جواب پزشک مشاوره دهنده  می باشد. (ممهور به مهر هر دو پزشک)
  • اصل ریز خدمات پاراکلینیک و گزارش آزمایشات رادیولوژی، سی تی اسکن، MRI و ....
  • اصل نسخ دارویی، ریز لوازم مصرفی، فاکتور پروتزها (ممهور به مهر جراح و مرکز درمانی و مهر اطاق عمل مبنی بر استفاده پروتز).
  • سایر مدارک با توجه به صورتحساب مرکز درمانی.
  • در صورت دریافت سهم بیمه پایه سلامت و یا شرکت بیمه تکمیلی و یا موسسه که اصل مدارک را دریافت و مـبـلـغ پرداختی بـابت هزینه‌های پزشکی را گواهی نموده است کپی مدارک فوق الذکر ارائه گردد.
  • صفحه اول دفترچه بیمه پایه سلامت بیمه شده اصلی و بیمار.
  •  گواهی دانشجویی با توجه به سن فرزندان ذکور، اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان اناث.

ب: خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی

  • برگ درخواست پزشک معالج ممهور به مهر نظام پزشکی (چنانچه پزشک معالج و پزشک انجام دهنده خدمت یک نفر باشد نیاز به ارائه درخواست نمی باشد).
  •  گواهی مبلغ پرداختی ممهور به مهر مرکز ارائه دهنده خدمت .
  • کپی گزارش خدمات انجام شده.
  • کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه سلامت بیمه شده اصلی و بیمار.
  • گواهی دانشجویی با توجه به سن فرزندان ذکور، اصل و کپی صفحه اول و دوم شناسنامه فرزندان اناث.

حداکثر مهلت تحویل اسناد هزینه‌های درمانی (بیمارستانی، پاراکلینیکی) تا 6 ماه پس از پایان قرارداد است.

 

توصیه مهم:

به منظور تسریع در انجام امور وکاهش هزینه درمان و از بین بردن زمینه پرداخت هزینه مازاد بر تعرفه به مراکزدرمانی، به بازنشستگان و وظیفه بگیران عزیز توصیه می‌شود که با دریافت معرفی‌نامه از یکی از شعب شرکت آتیه‌سازان‌حافظ به بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه سلامت ایران (بیمه پایه) و شرکت مذکور مراجعه نمایند.

بدیهی است در غیر این صورت می‌بایست کلیه هزینه درمان به صورت آزاد ابتدا توسط بیمار پرداخت و پس از ارائه اسناد مربوطه به اداره کل بیمه سلامت استان متبوع و دریافت هزینه مربوطه، تصویر برابر اصل اسناد را به همراه تصویرچک و یا حواله وجه دریافتی به شرکت آتیه سازان حافظ تحویل تا هزینه خسارت درمان براساس بالاترین ضریب همترازی دربیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود طرف قرارداد با بیمه‌گر در استان مربوطه دریافت نمایند. بدیهی است در این قبیل موارد ما به التفاوت هزینه‌های پرداختی برعهده بیمه شده می‌باشد.

با توجه به محدودیت در منابع مالی و همچنین سقف تعیین شده در خدمات درمان مورد نیاز، مراجعه به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی که مجری طرح تحول سلامت می‌باشند هـزیـنـه‌های درمـانی را  به میزان قابل توجهی کاهش می‌دهد.