اخبار و اطلاعیه ها



خلاصه قرارداد بیمه تکمیلی درمان  صندوق بازنشستگی کشوری از  ۱۳۹۷/۰۶/۰۱  لغایت  ۱۳۹۸/۰۵/۳۱ ردیف موضوع تعهدات سقف (ریال) فرانشیز 1 بستری فوق تخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماریهای خاص و صعب العلاج 1) هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل: جراحی قلب و عروق. مغز واعصاب. جراحی های ستون فقرات ( به جز دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران، فمور و مفصل زانو، برخی از اعمال جراحی گرانقیمت دستگاه های بدن، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان و هزینه های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری های خاص و صعب العلاج. 2) داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض جانبی بیماری های خاص و صعب العلاج و عوارض دارویی داروهای شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی داروهای ایران مورد تائید وزارت بهداشت درمان و آموزش  پزشکی و تزریق IVIG ، BCG 3) ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری های خاص و صعب العلاج. 4) بیماری های خاص و صعب العلاج قرارداد عبارتند از: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن، MS ، پارکینسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، بیماری های ضعف عصب و عضله ( از جمله ALS ، MLS ، پولی میوزیت، دوشن و ...)، بیماری های خود ایمنی ( از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس و ....)، بیماری پسوریازیس و بیماری های نوروپاتی و انواع بدخیمی ها (کانسرها و پری کانسر). ۲۰۰.۰۰۰.۰۰۰ عدم تعهد بیمه پایه ، غیرطرف قرارداد بیمه پایه30 % یا کسر سهم بیمه پایه 2 بستری عمومی   هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی، سایر اعمال جراحی، خدمات Day Care  ، جراحی دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور (کدهای 702485 و702490 ) و آنژیوگرافی های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال (کدهای 701030 تا 701050 ) و (کدهای 701235 تا 701375 و 709105 و 709106 کتاب ارزش نسبی خدمات )، همچنین لـیزرتـراپـی چشـم (نظیـر ضایعات شبکیه، یاگ لیزر)، SLT ( لیزر گلوکوم )، تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند (آوستین، لوسنتیس، آیلا و سایر موارد مشابه) ، (کراسلینگ (UVX) ، TTT ، PRP ، PDT  چشم)، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP  به تنهایی ویا توام با استنت گذاری، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواماً ، سوزن براکی تراپی بصورت سرپائی و یابستری، سنگ شکن و نمونه برداری از ارگان های مختلف بدن به وسیله سوزن نظیر (پروستات، پستان و سایر موارد مشابه) تحت هدایت تصویربرداری. ۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰ از محل‌ تعهدات فوق تخصصی و بیماری های خاص و صعب العلاج قرارداد عدم تعهد بیمه پایه ، غیرطرف قرارداد بیمه پایه30 % یا کسرسهم بیمه پایه 3 خدمات  تشخیصی- درمانی سرپایی هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی سرپائی از جمله فلوروسکپی، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع MRI ، پزشکی هسته ای  و انواع اسکن ،خدمات تشخیصی چشم کدهای 706000 تا 706070 کتاب ارزش نسبی خدمات ( OCT ، اسکن کان فوکال،  UBM ، ECC ، پاکی متری، توپوگرافی ، پنتاکم، GDX ، HTR و...) ، FNA ارگان های مختلف بدن، هولترمانیتورینگ، IOL Master ، مانومتری، نوار مثانه،   ICG ، نوار چشم EOG و ERG ، Body box  ، تسـت متـاکـولیـن (آستوگرافی)، تسـت های تنفسی، پلتیسموگرافی، پـاپ اسمیـر، PRP ( کد 302365 )، اکوکاردیوگرافی، ASI ، نوار قلب، تست ورزش، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت ، تست های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر،   fall test ، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزرفیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی، اودیومتری، اپتومتری، پریمتری اتوماتیک، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی،‌ تمپانومتری، اسپیـرومتـری. ملاک محاسبه هزینه های مذکور تا سقف تعرفه های مصوب برای بخش خصوصی و نهادهای عمومی غیردولتی در سال 1397  می باشد . ۷.۵۰۰.۰۰۰ کسر سهم بیمه پایه 4 خدمات آزمایشگاهی هزینه های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی، شیمی بالینی اختصاصی، هورمون شناسی، تومور مارکرها، خون شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی و ایمنولوژی، میکروب شناسی، آزمایش های متفرقه، آزمایشات ژنتیک مولکولی، تست های غربالگری، تشخیص پیش از تولد بیماری های ژنتیک، سیتو پاتولوژی، آسیب شناسی تشریحی،گلوبال خدمات ژنتیک و سایر موارد. هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که بصورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می شود مطابق تعرفه  های  آسیب شناسی تشریحی مورد عمل بیمه گر  قابل پرداخت می باشد. 3.500.000 (به جز خدمات پزشکی قانونی و خدمات آزمایشگاهی ناباروری) کسرسهم بیمه پایه 5 اعمال مجاز سرپایی هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل شکستگی ها، در رفتگی ها، انواع گچ گیری( بهمراه هزینه های رادیولوژی)، آتل گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسیزیون میخچه ، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم، کشیدن ناخن،  درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی ( LP ) ، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی. 4.000.000 کسرسهم بیمه پایه 6 خدمات رادیوگرافی هزینه خدمات رادیوگرافی کد های 700005 الی 700666 ( به جز فلوروسکپی و انواع ماموگرافی که در سقف خدمات تشخیصی درمانی سرپائی می باشد) 1.800.000 کسرسهم بیمه پایه 7 آمبولانس/هواپیما داخل شهری و برون شهری هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می گردد و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس درطول مدت بستری به سایر مراکز تشخیصی درمانی (رفت و برگشت) درموارد داخل شهری (بدون محدودیت در تعداد دفعات) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستانهای محل اقامت وی فراهم نباشد با تأئید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدا ، فقط انتقال بیمار(رفت) در موارد بین شهری تـوسـط آمبـولانـس یا هواپیما به مراکز درمانی در تعهد می باشد(حداکثر چهار نوبت) برای هر بیمه شده درطول مدت قرارداد در سقف تعهدات بستری (عمومی یا فوق تخصصی) تبصره: در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز درمانی (در موارد داخل شهری) رفت و برگشت یک نوبت محسوب می شود. داخل شهری هر نوبت 850.000 بین شهری هر نوبت 3.000.000 (در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی) ندارد  

خلاصه قرارداد بیمه تکمیلی درمان  صندوق بازنشستگی کشوری از ۱۳۹۷/۰۶/۰۱ لغایت ۱۳۹۸/۰۵/۳۱

ردیف

موضوع

تعهدات

سقف (ریال)

فرانشیز

1

بستری فوق تخصصی و خدمات سرپایی و بستری بیماریهای خاص و صعب العلاج

1) هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل: جراحی قلب و عروق. مغز واعصاب. جراحی های ستون فقرات ( به جز دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران، فمور و مفصل زانو، برخی از اعمال جراحی گرانقیمت دستگاه های بدن، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان و هزینه های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری های خاص و صعب العلاج.

2) داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض جانبی بیماری های خاص و صعب العلاج و عوارض دارویی داروهای شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیرشمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی داروهای ایران مورد تائید وزارت بهداشت درمان و آموزش  پزشکی و تزریقIVIG ، BCG

3) ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری های خاص و صعب العلاج.

4) بیماری های خاص و صعب العلاج قرارداد عبارتند از: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی مزمن،MS ، پارکینسون، آلزایمر، پیوند کلیه، پیوند کبد، پیوند ریه، پیوند مغز استخوان، بیماری های ضعف عصب و عضله ( از جمله ALS،MLS، پولی میوزیت، دوشن و ...)، بیماری های خود ایمنی ( از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس و ....)، بیماری پسوریازیس و بیماری های نوروپاتی و انواع بدخیمی ها (کانسرها و پری کانسر).

۲۰۰.۰۰۰.۰۰۰

عدم تعهد بیمه پایه ،

غیرطرف قرارداد

بیمه پایه30 %

یا کسر سهم بیمه پایه

2

بستری عمومی

 

هزینه های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی، سایر اعمال جراحی، خدمات Day Care  ، جراحی دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور (کدهای 702485 و702490 ) و آنژیوگرافی های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال (کدهای 701030 تا 701050 ) و (کدهای 701235 تا 701375 و 709105 و 709106 کتاب ارزش نسبی خدمات )، همچنین لـیزرتـراپـی چشـم (نظیـر ضایعات شبکیه، یاگ لیزر)، SLT ( لیزر گلوکوم )، تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند (آوستین، لوسنتیس، آیلا و سایر موارد مشابه) ، (کراسلینگ (UVX) ، TTT، PRP، PDT  چشم)، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RFاز طریق آندوسکوپ،ERCP  به تنهایی ویا توام با استنت گذاری، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواماً ، سوزن براکی تراپی بصورت سرپائی و یابستری، سنگ شکن و نمونه برداری از ارگان های مختلف بدن به وسیله سوزن نظیر (پروستات، پستان و سایر موارد مشابه) تحت هدایت تصویربرداری.

۱۰۰.۰۰۰.۰۰۰

از محل‌ تعهدات فوق تخصصی و بیماری های خاص و صعب العلاج قرارداد

عدم تعهد بیمه پایه ،

غیرطرف قرارداد

بیمه پایه30 %

یا کسرسهم بیمه پایه

3

خدمات

 تشخیصی- درمانی سرپایی

هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی سرپائی از جمله فلوروسکپی، انواع ماموگرافی، سنجش تراکم استخوان، سایر انواع آنژیوگرافی، انواع سونوگرافی، انواع سی تی اسکن، انواع MRI، پزشکی هسته ای  و انواع اسکن ،خدمات تشخیصی چشم کدهای 706000 تا 706070 کتاب ارزش نسبی خدمات (OCT، اسکن کان فوکال،  UBM، ECC ، پاکی متری، توپوگرافی ، پنتاکم، GDX ، HTR و...) ، FNA ارگان های مختلف بدن، هولترمانیتورینگ، IOL Master، مانومتری، نوار مثانه،  ICG، نوار چشم EOG و ERG ، Body box  ، تسـت متـاکـولیـن (آستوگرافی)، تسـت های تنفسی، پلتیسموگرافی، پـاپ اسمیـر، PRP ( کد 302365 )، اکوکاردیوگرافی، ASI، نوار قلب، تست ورزش، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت ، تست های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر،  fall test، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزرفیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی، اودیومتری، اپتومتری، پریمتری اتوماتیک، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی،‌ تمپانومتری، اسپیـرومتـری.

ملاک محاسبه هزینه های مذکور تا سقف تعرفه های مصوب برای بخش خصوصی و نهادهای عمومی غیردولتی در سال 1397  می باشد.

۷.۵۰۰.۰۰۰

کسر

سهم بیمه پایه

4

خدمات آزمایشگاهی

هزینه های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی، شیمی بالینی اختصاصی، هورمون شناسی، تومور مارکرها، خون شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی و ایمنولوژی، میکروب شناسی، آزمایش های متفرقه، آزمایشات ژنتیک مولکولی، تست های غربالگری، تشخیص پیش از تولد بیماری های ژنتیک، سیتو پاتولوژی، آسیب شناسی تشریحی،گلوبال خدمات ژنتیک و سایر موارد.

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که بصورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می شود مطابق تعرفه  های  آسیب شناسی تشریحی مورد عمل بیمه گر  قابل پرداخت می باشد.

3.500.000

(به جز خدمات پزشکی قانونی و خدمات آزمایشگاهی ناباروری)

کسرسهم بیمه پایه

5

اعمال مجاز سرپایی

هزینه های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل شکستگی ها، در رفتگی ها، انواع گچ گیری( بهمراه هزینه های رادیولوژی)، آتل گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسیزیون میخچه ، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم، کشیدن ناخن،  درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی ( LP )، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی.

4.000.000

کسرسهم بیمه پایه

6

خدمات رادیوگرافی

هزینه خدمات رادیوگرافی کد های 700005 الی 700666 ( به جز فلوروسکپی و انواع ماموگرافی که در سقف خدمات تشخیصی درمانی سرپائی می باشد)

1.800.000

کسرسهم بیمه پایه

7

آمبولانس/هواپیما

داخل شهری و برون شهری

هزینه های انتقال بیمار با آمبولانس در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار می گردد و یا در صورت انتقال بیمار با آمبولانس درطول مدت بستری به سایر مراکز تشخیصی درمانی (رفت و برگشت) درموارد داخل شهری (بدون محدودیت در تعداد دفعات) برای هر بیمه شده در طول مدت قرارداد و همچنین در مواقعی که امکان مداوای بیمار در بیمارستانهای محل اقامت وی فراهم نباشد با تأئید مورد توسط پزشک معالج یا بیمارستان مبدا ، فقط انتقال بیمار(رفت) در موارد بین شهری تـوسـط آمبـولانـس یا هواپیما به مراکز درمانی در تعهد می باشد(حداکثر چهار نوبت) برای هر بیمه شده درطول مدت قرارداد در سقف تعهدات بستری (عمومی یا فوق تخصصی)

تبصره: در صورت انتقال بیمار با آمبولانس در طول مدت بستری به سایر مراکز درمانی (در موارد داخل شهری) رفت و برگشت یک نوبت محسوب می شود.

داخل شهری

هر نوبت 850.000

بین شهری

هر نوبت 3.000.000

(در سقف تعهدات بستری عمومی یا فوق تخصصی)

ندارد