خلاصه تعهدات قرارداد کانون بازنشسته و مستمری بگیران تامین اجتماعی

 

 

خلاصه تعهدات قراردادکانون بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی سال  98-97
ردیف تعهدات عنوان سقف فرانشیز
1 بستری فوق تخصصی  اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی های دیسک  ستون فقرات )، قلب،آنژیوپلاستی قلب ، پیوند ریه ، پیوند قلب ، پیوند کبد ، گامانایف(مرتبط با  تومورهای خوش خیم و بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان ، درمان سرطان، هزینه های شیمی درمانی (شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی،تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان، داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماریهای تالاسمی ماژور ، هموفیلی و دیالیزی،  MS ، ALS، سرطان، پری کانسر ، پری لوسمی، پیوند کلیه ، پیوند مغز استخوان،پارکینسون، آرتریت روماتوئید، لوپوس،پمفیگوس، بیماری پوستی پسوریازیس و نوروپاتی،همچنین هزینه تزریق BCG و IVIG بیماران خاص و کلیه خدمات سرپائی مورد تعهد مرتبط با بیماری خاص بیماران خاص.  150.000.000ریال کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر
2 بستری عمومی هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود day car (با بیشتر از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب ، جراحی چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و....، به غیر از رفع عیوب انکساری )، هزینه جراحی های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی ، پت اسکن،  انواع سنگ شکن ، کورتاژ (تشخیصی ، درمانی وتخلیه ای) ، تزریق آواستین هر دوچشم، لیزرتراپی چشم (نظیر خونریزی شبکیه و یاگ لیزر)، انواع سی تی آنژیوگرافی، آنژیوگرافی عروق کرونر و عروق محیطی ،ERCP به تنهائی یا توأم با استنت گذاری، انواع آندوسکوپی، کولونوسکوپی، سیستوسکوپی ، رینوسکوپی و رکتوسکوپی ،آندوسونوگرافی، آندوآنال سونوگرافی.  60.000.000 ریال از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد    کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه های مورد تأیید و تعهد بیمه گر
3 خدمات پاراکلینیکی(1 ) مانند: انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندانBT و...)،انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی،انواع رادیولوژی ،انواع سونوگرافی، انواع ام ار ای ، انواع اکو کاردیوگرافی ، استرس اکو، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی ،پزشکی هسته ای ، FNA ،  (تیروئید و سینه ) ، RF نقاط مختلف بدن ، آنژیوگرافی چشم، خدمات کایروپراکتیک، اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزرفیزیوتراپی.   7.000.000ریال حداکثر تعهد بیمه گر در خصوص خدماتی که دارای تعرفه مصوب در بخش دولتی و خصوصی می باشند، معادل تعرفه بخش خصوصی و دولتی مصوب هیئت وزیران، پس از کسر سهم بیمه گر اول می باشد و در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K تعیین گردیده است، تعهد بیمه گر جهت خدماتی که در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سلامت در جمهوری اسلامی ایران تعرفه آن ضریبی از K می باشد، حداکثر براساس ضریب مصوب هیئت وزیران در بخش خصوصی (جهت بخش خصوصی) و دولتی (جهت بخش دولتی)، پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می باشند، پس از کسر سی درصد (30%) از تعرفه بیمه گر خواهد بود 
4 خدمات پاراکلینیکی(2 ) مانند: تست ورزش، هولتر مانیتورینگ قلب، نوارنگاری (مانند:نوار قلب، نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ،نوار چشم و نوار مثانه) ،  Brain Mapping  ،  تستهای تنفسی (اسپیرومتری ،ارگواسپیرومتری، بادی باکس ،DELCO ،متاکولین و....) ، پلتیسموگرافی، تست آلرژی،  تست اورودینامیک،الکترومیوگرافی مثانه ، ادیومتری،  تمپانومتری، بررسی عصب شنوایی ، بررسی عصب  بینایی ، بینایی سنجی ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، توپوگرافی چشم، پاکیمتری، پنتاکم، VEP ،  ICG،  ORB SCAN  ،GDX ، IOL MASTER ،  OCT، ERG ، HRT ، مانومتری. 5.000.000ریال
5 اعمال مجاز سرپایی  مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی ها،  در رفتگی ها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن ، فوندوسکوپی،کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون، بیوپسی ، کوتر ، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش و بینی ، تزریق در داخل مفاصل ، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت ، دارو ، تزریق و ...)  ، پانسمان، SMART PLUG  5.000.000ریال
8 آزمایش-پاتولوژی انواع آزمایش و انواع پاتولوژی 4.000.000ریال
6 لیزیک  رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم 3 دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدگر)         یک چشم 6.000.000 ریال                دو چشم 12.000.000 ریال 20%
7 آمبولانس آمبولانس داخل شهری  وبین شهری برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان ویا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی ودرمانی طبق دستور پزشک شود.    آمبولانس داخل شهری 1.000.000ریال                                          و                        آمبولانس بین شهری2.000.000ریال بدون فرانشیز
 هزینه کلیه خدمات نازایی،زایمان و سزارین در تعهد نمی باشد.
کلیه هزینه های مربوط به بیماریهای روانی در تعهد نمی باشد.
هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارئد و فاقد تایید وتعرفه از سوی وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی هستند قابل پرداخت نمی باشد.
هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی ) در صورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد و بر اساس مستندات و مدارک پاراکلینیک جنبه درمانی آن تأیید شده باشد و در تعهد بیمه پایه باشد.
مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طی مدت قرارداد و حداکثر شش ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود .