خلاصه تعهدات قرارداد کانون بازنشسته و مستمری بگیران تامین اجتماعی

 

خلاصه تعهدات قراردادکانون بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی از تاریخ 95/09/01 لغایت 96/08/30

فرانشیز

تعهدات

سقف تعهدات

ردیف

کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه

30% فرانشیز از هزینه­ های مورد تأیید و تعهد بیمه­گر

اعمال جراحی مغز و نخاع (صرفاً جراحی هائی که مستقیماً بر روی  مغز و نخاع انجام می گیرد )، قلب، آنژیوپلاستی قلب، پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کبد، گامانایف (مرتبط با  تومورهای خوش خیم  و بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان، درمان سرطان (تومورهای بدخیم)، MS، ALS، تالاسمی ماژور، لوپوس، پمفیگوس، هموفیلی و دیالیزی مزمن و بیماران پره لوسمی، تأمین هزینه­ های شیمی درمانی، (شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان، داروهای جانبی و داروهای درمان عوارض ناشی از درمان بیماری­های سرطان،MS ، ALS، تالاسمی، هموفیلی و دیالیزی مزمن و بیماران پره لوسمی، پیوند کلیه وپیوند مغز استخوان، لوپوس، پمفیگوس.

بستری فوق تخصصی

تا سقف 120,000,000ریال

برای هر فرد

1

کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه 30% فرانشیز از هزینه­های مورد تأیید و تعهد بیمه­گر

هزینه­ های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day car (با بیشتر از 6 ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و....، به غیر از رفع عیوب انکساری)، هزینه جراحی­های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی، انواع سنگ شکن،کورتاژ (تشخیصی، درمانی وتخلیه ای)، تزریق آواستین هر دو چشم.

بستری عمومی

50,000,000 ریال                             از محل تعهدات بستری فوق تخصصی قرارداد

2

20% فرانشیز

رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم 3 دیوپتر و بالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدگر)

لیزیک

یک چشم 4,000,000 ریال                     دوچشم 8,000,000 ریال

3

بدون فرانشیز

آمبولانس داخل شهری و بین­شهری برای فوریت­های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی ودرمانی طبق دستور پزشک شود.

آمبولانس

داخل شهری 500,000  ریال

بین شهری 1,000,000 ریال

4

در خصوص خدماتی که تعرفه آن­ها ضریبی از K می­باشد  تعهد بیمه­ گر حداکثر بر اساس تعرفه جدید خدمات در کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت سلامت  در جمهوری اسلامی ایران  پس از کسر سهم بیمه گر اول خواهد بود و در خصوص سایر خدمات که فاقد تعرفه مشخص می­ باشند پس از کسر30% فرانشیز از تعرفه بیمه­گر خواهد بود.

مانند: انواع اسکن( از جمله اسکن سه بعدی دندانBT و ... )، انواع سی­تی ­اسکن، انواع سی ­تی ­آنژیوگرافی، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام ار ای، انواع آندوسکوپی، انواع اکو کاردیوگرافی، استرس اکو، سیستوسکوپی، کولونوسکوپی، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی، پزشکی هسته­ای، FNA ،(تیروئید و سینه)، آندوسونوگرافی، آندوآنال سونوگرافی، RF نقاط مختلف بدن، آنژیوگرافی چشم، رینوسکوپی، رکتوسکوپی، سونوگرافی و سایر موارد مشابه.

خدمات پاراکلینیکی(1)

5,000,000 ریال

5

مانند: تست ورزش، اسپیرومتری، نوارنگاری (مانند: نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار قلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تستVEP، هولتر مانیتورینگ قلب، پریمتری چشم ( اندازه­گیری میدان بینایی)، تست­های تنفسی ( اسپیرومتری، بادی باکس، DELCO، متاکولین و....)،  پلتیسموگرافی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی سنجی،بررسی عصب شنوایی،بررسی عصب­ بینایی، Brain mapping، توپوگرافی چشم، پاکیمتری،ICG، ORB SCAN،GDX ، IOL MASTER، OCT، ERG، مانومتری، پنتاکم، HRT، الکترومیوگرافی مثانه، فیزیوتراپی، لیزرفیزیوتراپی و سایر موارد مشابه.

خدمات پاراکلینیکی (2 )

3,000,000 ریال

6

مانند: ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی(در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال    جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمان­های بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی­ها، در رفتگی­ها، آتل گذاری، انواع گچ­گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی،کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس (ویزیت، دارو، تزریق و...) در موارد غیر بستری، تزریق IVIG، پانسمان، Plaug Smart  و سایر موارد مشابه.

اعمال مجاز سرپایی

3,000,000 ریال

7

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

آزمایش-پاتولوژی

2.500.000 ریال

8

 هزینه کلیه خدمات نازایی، زایمان و سزارین در تعهد نمی­ باشد.

کلیه هزینه­ های مربوط به بیماری­های روانی در تعهد نمی­ باشد.

هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و فاقد تأیید و تعرفه از سوی وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی هستند قابل پرداخت نمی ­باشد.

هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی ) توام با رینوپلاستی در صورتی قابل پرداخت است که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه ­گر رسیده باشد و جنبه درمانی آن تأیید شده و سهم بیمه پایه پرداخت شده باشد.

مهلت تحویل مدارک هزینه­ های درمانی بیمه شدگان در طی مدت قرارداد و حداکثر 6 ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود .

خدمات دندانپزشکی و جراحی لثه در تعهد نمی­ باشد.